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病例一：女，47Y 病理：骨髓纤维明显增生，可见片状粒红系细胞，粒红系比例略升高，红系稍减少，均以中晚幼阶段细胞为主，巨核细胞不少，可见一个双圆核巨核。Ag(3 -4 ),Fe(-)。 (骨髓活检)符合骨髓纤维化。 病例二：男，58Y 病理：送检骨髓，髓腔内纤维明显增生，未见骨髓造血细胞。Ag（4 ），Fe（-）。 （骨髓活检）符合骨髓纤维化（纤维化等级3级/根据Tefferi et al 2006）。 含纱射影 : 原发骨髓纤维化是造血干细胞的克隆性疾病。与慢性粒细胞白血病（CML），真性红细胞增多症、原发性血小板增多症并列，都属于骨髓增殖性肿瘤 本病的特征是贫血、骨髓纤维组织增生和髓外造血。外周血可见泪滴样红血细胞，存在肝脾肿大。 骨骼X线片显示不均一的骨密度增高。X线片上显示密度不等。 病例三：男，39Y
骨髓活检）灰白色组织2条，长0.3cm，直径0.2cm，全埋。 骨髓腔内纤维明显增生，其中可见极少许造血细胞。Ag（ ），Fe（-）。 （骨髓活检）符合骨髓纤维化。 含纱射影： 1.定义：慢性特发性骨髓纤维化(chronic idiopathic myelofibrosis，CIMF)，是以巨核细胞和髓系细胞增殖、骨髓结缔组织反应性增生和髓外造血为特征的克隆性增殖性疾病。又称原因不明性髓样化生、伴髓样化生的骨髓硬化、慢性粒细胞-巨核细胞性骨髓增生、特发性骨髓纤维化及原发性骨髓纤维化等。属于慢性骨髓增殖性疾病(chronic myeloproliferative disease，CMPD)范畴。 2.病因：CIMF的病因不明，有的文献报道部分病例与暴露在苯与离子射线有关，目前还没有家族性的CIMF的病例报道。 3.发病率：CIMF确切的发病率目前还不清楚，估计每年的发病率为0.5－1.5/100000。各年龄均可发病，但更多见于七十岁左右的老年人。男女发病率几乎均等，儿童的发病率很低。 4.CIMF的临床表现：大约有30%的病人在初诊时没有病状而是因常规体检时发现脾大或者血常规计数发现贫血或者血小板减少。常见的临床症状包括疲乏，呼吸困难，体重减轻，盗汗，低热，和出血，以及高尿酸血症导致的痛风性关节炎和肾结石。髓外造血可累及肝、脾等任何部位。70%～90%伴脾脏肿大，50%伴肝脏肿大。 5.CIMF的实验室检查： (一)血象 (1).血细胞形态学异常 外周血出现幼红、幼粒细胞出现于90%以上的病例，以中幼及晚幼粒、红细胞为主。半数病例可出现原始、早幼粒细胞及红细胞。外周血出现异形的泪滴样红细胞是CIMF(纤维化期)的一个重要的特征性的血象。血片中还可见巨大畸形的血小板，伴异常颗粒。 (2).血细胞数量异常 纤维化前期，红细胞数正常或轻度升高，纤维化期约60%的患者出现正细胞正色素性贫血。网织红细胞轻度升高。半数患者白细胞数在纤维化前期轻度升高，大多在10～20×109/L。同样，50%的患者在纤维化前期血小板中、重度增高。纤维化期，尤其是伴巨脾者，血细胞均有不同程度的减少，部分患者呈严重的全血细胞减少。 (3).血细胞功能异常 部分患者白细胞吞噬功能下降，NBT还原能力受损，氧耗异常，髓过氧化酶及谷胱甘肽还原酶活性降低。血小板对各种诱导剂的聚集率、脂质过氧化旁路代谢活性等降低。出血时间延长，血块收缩不良。 (4).组织化学染色 部分病例的外周血中性粒细胞碱性磷酸酶(ALP)染色的积分升高，部分病例正常，甚至降低。 (二)骨髓象 约1/3以上的患者骨髓穿刺时出现“干抽”，或呈“增生减低”。取材满意的骨髓涂片常显示粒、红系大致正常，巨核细胞可轻度增多，部分病例可见小巨核细胞增多。涂片中可出现和外周血同样的各类细胞形态异常。 (三)血液生化 血尿酸可增高。血清碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、维生素B12及血清组胺均可见增高。 (四)染色体检查 大约有60%的病例出现血细胞遗传学异常， Ph染色体或BCR/ABL融合基因阴性。最常见的有13号或20号染色体长臂片段缺失，即del(13q)，del(20q)，其他染色体异常还包括 8、 9-、部分1q三体及7号与5号染色体的异常(与曾接受过细胞毒药物治疗有关)。 6.影像学检查： 1.骨X线及磁共振显像(MRI)检查： (1)骨X线检查，约40%的病例显示骨皮质增厚，骨小梁条纹消失，骨髓腔明显缩小，而骨密度不均匀地增高，呈毛玻璃样改变。骨盆、椎体、肋骨、锁骨及颅骨最易累及。晚期可波及四肢长骨，其中以近端股骨、肱骨为多见。上述改变常呈对称性分布。少数病例在骨髓纤维化部分发生骨质吸收，骨X线检查显示半透明区，类似于多发性骨髓瘤的骨质改变。罕见的病例，骨质局部由于并发粒细胞肉瘤，出现溶骨性损害。 (2)有报道近端骨的MRI，可用于病变分期及评价疾病的进展。 2.骨放射性核素显像：胶体99mTC显像可揭示骨红髓中单核-巨噬细胞功能，CIMF时大部分病例骨骼不显像，或显像明显减弱，仅脾、肝等部分有大量99mTC积聚。 骨髓纤维化（简称骨纤MF），其特点为骨髓纤维化、髓外化生、脾肿大、幼稚粒、红细胞性贫血、红细胞异型性及泪滴形红细胞增多。因为MF可以是其它疾病的部分表现，也可以是独立的恶性增殖性疾病，亦可向其它疾病转化，故也被认为是一种综合征，通常根据病因分为原发性和继发性两种类型。 MF主要病理改变为骨髓纤维化及脾、肝、淋巴结的髓外造血。骨髓纤维化的发生是由中心向外周发展，先从脊柱、肋骨、骨盆及股骨、肱骨的近端骨骺开始，以后逐步蔓延至四肢骨骼远端。 按严重程度可分为三期： 1、 早期全血细胞增生伴轻度骨髓纤维化期：骨髓细胞呈程度不一的增生。红、粒、巨核细胞系等均增生，以巨核细胞最明显。脂肪空泡消失，网状纤维增多，但尚不影响骨髓的正常结构。造血细胞占70％以上。骨髓基质以可溶性胶原蛋白增加为主。 2、 中期骨髓萎缩与纤维化期：纤维组织增生突出，占骨髓的40%-60％，造血细胞占30％，巨核细胞仍增生。骨小梁增多、增粗，与骨髓相邻部位有新骨形成。各个散在造血区域被网状纤维、胶原纤维、浆细胞和基质细胞形成的平行束状或螺旋状物质分隔。 3、 晚期骨髓纤维化和骨质硬化期：MF终末期。以骨质的骨小梁增生为主，占骨髓的30-40％。纤维及骨质硬化组织均显著增生，髓腔狭窄，除巨核细胞仍可见外，其他造血细胞显著减少。此期骨髓基质成分中聚合蛋白为主，主要表现纤维连接蛋白，外连接蛋白和tenascin分布增加。 含纱射影： 临床上可引起MF的病因很多，明确PMF诊断必须排除其他以MF为主要表现的SMF疾病。PMF与常见的SMF疾病鉴别如下： 1 其他骨髓增殖性疾病 CML、ET、PV的病程中尤其在晚期均可出现SMF，应该仔细鉴别：① CML 在SMF前有较长的白血病病程，有特征性的Ph染色体和BCR/ABL融合基因，红细胞形态学正常，多无泪滴状红细胞，一般脾脏肿大明显。② PV 在发生SMF前有一段较长时间的红细胞增多和红细胞容量升高过程、有多血质的临床征象，且合并SMF的PV一般病情发展快。③ ET 部分PMF的病人病程中Plt明显升高，而且ET病人晚期常发生SMF。但ET病人在发生SMF前有很长一段时间的以Plt明显升高为特点的病程，通常有血栓栓塞或出血性并发症，多无泪滴状红细胞。 2 骨髓转移瘤引起的SMF 恶性肿瘤（尤其是乳腺、前列腺和甲状腺的恶性肿瘤）转移至骨髓易引起SMF，部分能找到原发病灶。血常规与PMF相似，一般脾脏不大或轻度肿大，骨髓像或骨髓活检可以见到明显的转移瘤细胞。部分患者从病史、临床表现和部分的实验室检查结果均与PMF相似，易造成临床上诊断的混淆，但骨髓活检及骨髓活检滚片可发现转移瘤细胞。 3 AMF 已正式定义为急性巨核细胞白血病，骨穿常呈干抽，骨髓像多增生低下但原始细胞≥20%，其中≥50%的原始细胞为原巨核细胞，免疫表型表达CD41、CD61或CD42。外周血常呈全血细胞减少，无泪滴状细胞，骨髓活检显示类型难定的原始细胞浸润，伴有明显的MF，根据上述形态学及免疫表型的特点可以鉴别。 4 MDS伴SMF 患者具备MDS特点，脾不大或轻度肿大，骨髓中有明显的病态造血现象，骨髓活检可见不成熟细胞异常定位，MF程度轻且以网状纤维为主，部分病人有遗传学异常。 5 AIMF 自身免疫性疾病患者中约12%可以出现SMF称为AIMF，以SLE多见，为免疫机制所致，AIMF多见于女性，可以发生于自身免疫性疾病前、同时或其后，ANA阳性，抗dSDNA可增高。 |
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