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诱发胸痛的原因有很多，如缺血性心脏病、心包炎、大叶性肺炎、扩张性心肌病、主动脉夹层、气胸、膈疝、胆道疾病、肺栓塞、胸膜炎、反流性食管炎、食道贲门失弛缓症、肿瘤等。 对于胸痛的鉴别诊断，考验着每一个医生。如果不能认真地对胸痛的发生原因进行鉴别，就会造成严重的后果，因此，对胸痛的鉴别诊断很重要。 询问病史 1 胸痛的诱发/加重因素 （1）当剧烈咳嗽或高强度劳作后，出现胸痛，先考虑胸壁肌劳损的可能； （2）劳累或情绪激动过后，出现胸痛，特别是胸骨后或心前区疼痛，先考虑心绞痛的可能； （3）服用扩血管药不能缓解，需要高度警惕心肌梗死的可能； （4）负重或屏气后，出现胸痛伴气急者，考虑气胸可能； （5）长期卧床、外伤或手术后，出现突发性胸痛，并伴有咳嗽、咯血、呼吸困难，要特别考虑肺栓塞的可能； （6）吞咽异物后，出现胸痛，考虑急性食管炎可能； （7）外伤后出现胸痛，要注意肋骨骨折或局部软组织损伤。 2 胸痛部位 （1）胸骨后或心前区，是心绞痛好发部位； （2）纵隔或食管疾病常发生胸骨后疼痛； （3）胸膜炎的胸痛，常发生在胸廓扩张度大的部位，如侧胸部。 3 性质
4 伴随症状 （1）气管、支气管疾病引起胸痛者，常伴有咳嗽； （2）肺梗死或肺癌常伴咯血； （3）食管疾病常伴吞咽困难； （4）急性心肌梗死者常伴休克、心力衰竭或严重心律失常等。 5 放射部位提示 （1）放射到颈部、下颌、左臂尺侧：心绞痛、心肌梗死、心包炎。 （2）放射到背部：主动脉夹层。 6 持续时间提示 1、瞬间或15秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛； 2、2～10分钟：心绞痛； 3、10～30分钟：不稳定心绞痛； 4、30分钟或持续数小时：心肌梗死、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、肌肉骨骼痛。 体格检查重点 1、口唇和颊黏膜发绀，常由心肺疾病导致严重缺氧所致； 2、胸式呼吸运动受限，见于胸部外伤、胸痛和胸膜炎； 3、胸廓、胸壁异常：气胸和大量胸腔积液者，病侧常饱满；皮肤和皮下组织炎症时，局部有红、肿、热、痛；肋软骨炎和肋骨骨折者，局部压痛明显； 4、肺脏检查有无异常叩诊音（浊音、实音、鼓音）或异常听诊音（干、湿性啰音及胸膜摩擦音、管样呼吸音）； 5、心界扩大、心音遥远、心率增快和心包摩擦音等见于急性心包炎； 6、纵隔有无增宽； 7、腹部有无压痛、包块、肝脾肿大或腹水等。 实验室及辅助检查 1 必须要做的检查 ①血常规； ②心肌酶学； ③肌钙蛋白； ④D-二聚体； ⑤动脉血气； ⑥大便潜血； ⑦心电图、X线； ⑧腹部B超、心脏超声； ⑨主动脉螺旋CT； ⑩冠状动脉血管造影。 2 选择做的检查 疑有心绞痛者，应在发作时做心电图，或在缓解后做心电图运动试验，如平板试验，观察心电图上的心肌缺血表现； 疑有心肌梗死者，应测心肌酶谱； 疑有心脏血管疾病者，应做心脏超声，观察心腔的大小、心肌壁的厚薄、有无反流以及肺动脉压力等； 疑肺和胸膜肿瘤者，应做胸部CT检查，观察有无块影及形态特征； 疑有肺梗死者，应做肺动脉CTA，以明确有无肺血管梗死； 疑有胸水或腹部病变者，应做B超检查进一步明确； 诊断思维 第一步 急性/慢性胸痛 急性发生的胸痛起病急骤，患者可明确胸痛开始的时间，如气胸、肺梗死和心绞痛等；而慢性发生的胸痛，开始的时间往往不明确，如胸部肿瘤。 第二步 是否由胸外疾病引起 腹部病变也可引起胸痛，如急性胰腺炎和溃疡病可引起左侧胸痛，而膈下脓肿和肝胆疾病可引起右侧胸痛。体检可有腹部体征，通过血清生化检查、B超和内镜等检查不难鉴别。 第三步 胸壁疾病/胸腔内病变引起 胸壁疾病引起的胸痛位置固定，局部压痛明显，胸廓活动加强时（如深呼吸、咳嗽或举臂等），胸痛会加剧，包括胸壁皮肤、皮下组织、肌肉、神经和骨骼关节的病变。胸腔内病变引起的胸痛范围往往较广，胸壁无压痛，包括心脏、心包、血管、支气管、肺、胸膜、纵隔和食管疾病等。 第四步 病情是否危重 胸痛的剧烈程度与病情轻重往往并不一致。应注意一般情况和生命体征是否稳定，如出现气急、发绀、烦躁、昏迷、心律失常，甚至休克者，提示病情凶险。如急性心肌梗死、肺梗死、张力性气胸、血胸、夹层主动脉瘤破裂、自发性食管破裂、纵隔气肿等。 第五步 是否由功能性改变引起 焦虑症的胸痛部位不明确，并且常常移行，患者常情绪激动、烦躁等，体检无明显异常。 过度通气综合征也可引起胸痛，伴呼吸急促，口唇、肢体麻木，甚至抽搐，动脉血气分析显示低碳酸血症和碱血症。 第六步 如何处理 1、明确病因，针对基础疾病治疗； 2、剧痛者酌情用镇痛剂，但在疑及危重疾病未明确前，镇痛剂会掩盖病情，需谨慎； 3、神经封闭疗法，如肋间神经痛或带状疱疹患者可用； 4、疑为心绞痛者可试用血管扩张剂治疗。 |
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