跟宗源简单学中医第6讲下：第二篇 认识感冒的一些常见症状(三)

2、咳嗽黄痰

在咳嗽出现“黄痰”的时候，一般是开始出现“热”相的时候。但是，这个“热”在临床也要区别对待。

1) 在从“清痰”刚开始出现“黄痰”的时候，这种黄痰，一般多是比较“清稀”，质感上不是很浓稠、凝粘。此时常见的“热”是“郁热”，这种情况的热不必要急于“清热”，适当地发散开去，这种热就可以随之消散。当然，要注意时间的把握、时机的把握，以及对这种“黄痰”的认识，注意区别。

2) 当出现“稠黄痰”的时候，表示呼吸系统里的热势已经比较重了。注意，在这种情况，最常见的有两种情况：

一是病势加重，热势加重。这是病进的一种表现。此时用药应该考虑适当加入“清热化痰”、甚至“滋阴化痰”等药。

二是正气来复、抗邪所致的热像，这种情况一般伴有全身不适症状开始减轻。这是正气抗邪、正盛邪退的情况。这种情况一般不必用药，注意观察病势就是了。

当病势继续发展，则会出现“黄绿痰”的阶段。此时的痰比较“浓”甚至是“坚”，某些时候甚至还会出现血丝、暗黑色的小血块。此时基本是病势发展要到极致的时候了，一般都可以在几天之内基本康复。但是，此时也是比较难受的时候，用药可以加重“清热、化痰、滋阴”的用量。

一般情况下笔者都使用“麻黄杏仁甘草石膏汤”作为这类疾病基础方，结合四诊来实时跟踪病势的变化，来加减化裁。例如在第1个阶段中，随着“郁热”的从轻到重，本方中“石膏”的用量可以也随之从轻到重。为什么这样用呢？

当郁热较重的时候，重点使用“麻黄”来宣发腠理，从而达到疏理肺气的作用，解除导致“郁热”的根源。这些理论在前面已经加以讨论过了。

如果肺气壅滞不重，或“肃降”影响不大，则可以不用配合“杏仁”。如果肃降影响较大，出现明显的胸闷、气逆的情况，则可以使用“杏仁”，甚至适当加大用量。如果必须，尤其是在这种症状拖延几天、症状较重，也可以适当加入“厚朴”，配合“杏仁”来疏理上焦、中焦之气。

如果此时出现明显的“咳痰”，或痰浊较厚，则可以适当加入“姜半夏”，来达到降逆化痰的作用。

当初期“郁热”明显时，可以用较轻剂量“石膏”。一方面辅助“麻黄”宣发解表，一方面适当“清热”。当随着病情的发展、“郁热”开始向“化热”转化时，则可以根据病情、病势，随之侧重并加大“石膏”的用量。

这里还要提醒一下：当侧重于“麻黄”宣发时，则以麻黄为主，石膏为辅；此时喝药，则应该以热服为要，只要别烫着，越热越好，以最大程度上发挥宣发的作用。而当侧重于“石膏”的时候，则“麻黄”为辅。此时喝药则以温服、凉服为要，尤其是当进入“黄稠痰”阶段，更要注意喝药的温度。控制药温，是可以更大程度上发挥出药效的——治病，效果与很多方面都有关系，不要在任何细节上出现忽视、大意。

至于说到“甘草”，一般来说在使用“麻黄”的时候，应该考虑使用“甘草”的，前面也说过了。“麻黄”对气的消耗是非常大的，在使用麻黄攻邪的时候，适当配合“炙甘草”补中益气，给前锋部队的攻击提供足够的后勤供给，也是非常重要的。很多人喜欢把“炙甘草”当作“监军”来使用，其实这是笑谈。“监军”？监制谁？监制“麻黄”？笑话。怕“麻黄”攻击太过了？那你大可以通过减少“麻黄”的用量，来达到控制麻黄攻击力的——病势明明只要15g麻黄就足够了，你非要给20g？能不过量？过量的，要靠“甘草”来节制？这不是画蛇添足吗？监制？你用500g麻黄，配合1000g甘草，你看看可“监制”得住？扯淡啊。战场上需要多少，就投入多少。过量的，必然伤正。所谓“有病则病受之，无病则人受之。”过量给药，只有一种解释——四诊不精、洞察不明、用药不精。给药，就要给到恰到好处。能做到这点，自然能对给药后的变化、转归、预后都有非常明晰的预判。上面说的是“炙甘草”，其实当病势、热势加重而出现黄痰的时候，也可以用“生甘草”。

当然，“郁热”阶段，如果病人素体中气不足、肺气不足，则可以加入党参、黄芪、生白术之类。如果化热明显时，就不可用了，否则会火上浇油的。可以改用西洋参、沙参等滋阴补气。

如果热势转重，一般重用“石膏”都可以解决的。当然也有人喜欢加入银花、连翘、山栀之类，也是可以的。其实如果注意体悟——这里的情况，与“温病”的某些情况是非常相似的。当热势化毒，黄绿痰比较重时，可以适当加入黄芩、知母等，以清热滋阴；同时可以使用法半夏或清半夏。痰中带血，若症状较轻，可不必考虑；若较重时，可适当选用沙参、茅根、藕节、化橘红等，以清热凉血止血。

《伤寒论》中用药不多，能熟练化裁仲景的这些用药，一般情况是都可以应对的。至于后世多用的如：桑白皮、知母滋阴清肺；黄芩、山栀清泻肺热；瓜蒌、桔梗化痰止咳；鱼腥草、冬瓜子清泻痰热等等，都是着眼于“症”的“对症用药”。但也没必要为了用药而用药，纯粹地“堆砌”。

我们上面讨论的，则是“对【证】用药”。一个【证】，是可以包含多个【症】的。一般来说，绝大多数情况下，直接解决了【证】的问题，则相对应的很多【症】状也就随之而解了。但当出现一些必须情况时，如：某些【症】状已经非常重的时候、或某些【症】又开始转变成新的次生“病因”时，对这些“症”的用药，也是可以考虑（或必须）选用的——这就是我为什么非常详细的，慢慢铺开去一点点剥开来阐释的目的所在。我们今天的主流医学体系理论主要是传承于“明清以来的体系”，着眼基本都是这样的“对【症】用药”。虽然也谈“治病求因”，虽然也谈“对证”，但终究达不到“汉唐”的理论深度。我说过，明清以后与汉唐的理论体系严重【脱节】。我希望能通过这样细致全面的阐释，重新打通与汉唐理论体系的联系，让中医理论体系更切合本源的样子。

（七）久咳

在风寒感冒中，“久咳”是一个比较常见的症状。往往在感冒的其他症状都已经消失之后，这种“久咳”还依然顽固地持续数天、数十天。

导致“久咳”最常见的原因有如下三种：

1、表证未清。

就是始终处于这种风寒感冒的状态下，反复咳嗽、有痰。综合症状依然是感冒的样子，流涕、咳痰等等，依然可以参看上面的论述加以处理。

2、肺气虚寒。

这种情况常见的也有两种导致原因：

2.1 肺气虚、肺阳虚。

明显表现就是呼吸气短、气促，言语乏力，自汗、畏风怕冷，咳嗽声低气短，痰稀薄等。可用补肺汤或补中益气汤（丸）。前者是直接补肺，后者是提升中焦之气补充上焦。两者着眼点各有侧重，前者直接用人参、黄芪补益肺气；紫苑、五味子理气止咳；熟地滋阴补肾金水相生；取气阴双补、阴中求阳。而补中益气汤则补土生金，所谓“虚则补其母”。两者着眼不同，可以具体根据病情选用。若肺阳虚比较重，则都可添加附子、细辛，或稍佐生姜。一般情况下，个人则喜欢使用补中益气汤（丸）——只要病人中焦不虚、不寒，借“补中益气”中的“升麻”、“柴胡”，可以迅速补充上焦肺气。上焦气足，则肺阳虚就也会自行开始恢复，所以由此所致的咳嗽也就会快速恢复。正所谓“治病求因”，这种咳嗽是不必去“止咳”的。

2.2 “脾气寒”导致的“肺气寒”

这一点在前人的论述中未曾见过。但经过本人的理论分析、以及切身体会、并在临床得到验证所得——很多病人在外感康复之后，会出现连续数天的咳嗽，而这种咳嗽表现为类似于上面所讨论的“肺气虚寒”出现的咳嗽，也是咳清稀白痰。两者之间的症状区别很细微，但在脉象上区别还是很明显的。当肺气虚时，则右寸虚弱或细弱；当见脾气寒时，右关濡弱。用药很简单，轻症可用“理中汤（丸）”，重症可以使用“附子理中汤（丸）”。

为什么会这样？这是因为五脏之间的“气机”联系。

我们知道，在五脏中，肺气与肝气、脾气关系非常紧密。肝气和脾气，都会上升到肺部，并且在肺部进一步整合、生化，生成“肺气”、“卫气”等。然后“卫气”出于肺，所以说“卫出上焦”；而“卫气”的来源，却是中焦、下焦。《素问·痹论》说：“卫者，水谷之悍气也。”

《灵枢·营卫生会》曰：“营出于中焦，卫出于下焦”。这些关系到“卫气”的来源部分的内容，详细请参看“卫气与三焦”章节的内容。

这里只需要明白一点就够了——当中焦之气变得“寒凉”时，由中焦升发给肺，也会导致“肺气”随之而变得“寒凉”。这种原因导致的“咳嗽”，是温肺散寒所不能止的；而是需要直接从中焦入手，温煦脾气，则上焦肺气自然不再寒凉，咳嗽自然也就随之平复了。

所以，由“脾气寒”导致的“肺气寒”，可以使用“附子理中汤（丸）”合并“补中益气汤（丸）”，可以在数小时内消除咳嗽症状。

3、肾气上逆

这种咳嗽一般多出现在久咳之后、或用药发散过度引动肾气所致。这种咳嗽往往表现为干咳无痰、猝然暴咳、剧咳，一次咳嗽一般持续时间较短，多在数十秒至数分钟，咳嗽时或咳嗽之前有明显的气冲咽喉、咽喉发痒的感觉，随之就会急剧咳嗽。一次咳嗽过后，往往有一段时间无任何症状。此外，这种咳嗽还多见在半夜里出现。针对这种咳嗽，一般的止咳药基本无效，可以使用大蒜、吴茱萸、或丁桂儿脐贴贴敷两足涌泉穴，也可以使用刮痧法疏通背部太阳经与督脉。用药可以选择“桂附地黄丸”、“右归丸”、“参蚧散”等。

本节小结

常见的感冒初起，在没有“痰”的时候，也会出现咳嗽。这种情况大多是“肺气被郁，导致肺气逆”所致。

前面“解表”篇谈过，感冒的时候，我们的机体从外面感受了风寒或风热之‘邪气’，就像给我们的身体蒙上了一层膜，导致整个肌肤腠理的气机不能正常的敷布和运行，以至肺气逆而咳嗽。

中医理论认为“肺为金，叩则鸣”。意思就是，我们的肺，就像寺庙悬挂的大钟一样，不敲它就不会响的。所以，当发生咳嗽时，就是这口大钟被敲击了。也就是说，有外因影响了肺，而导致咳嗽。

导致咳嗽的原因很多，《黄帝内经》就有“五脏六腑皆能致咳”的论述。所以，只有一一对应解决每个敲击大钟的原因，才能解决大钟的“咳嗽”。如果不管他外面怎么敲击，你只是仅仅把大钟捂住就希望能解决“大钟”的咳嗽，显然只是掩耳盗铃而已。滑稽吗？看别人“捂大钟”大家都知道很滑稽。但是，很多人在很多时候，治疗咳嗽用的就是这种“见咳止咳”的“捂大钟”方法。这是一个很多见的现象，很多家长都为孩子的反复咳嗽而苦恼，孩子也因为反复咳嗽而痛苦，有些甚至都能迁延几十天不愈。

感冒的咳嗽很难控制吗？

当然不是，这主要是因为用药失误所造成的。很多家长（包括很多医生）都是一看到孩子咳嗽，就给孩子用“强力止咳”之类的止咳药。但往往效果并不明显。不仅如此，这种盲目的见到咳嗽就想一味的快速止咳，是非常危险的。早在清末就有医家称这种“强力止咳”的用药为“截药”，也有预见其病人将因此而死亡的医案。可惜，发展了这么多年的医学研究，居然依旧没有足够的重视这种“截药”的滥用。

一般来说，在风寒感冒中出现的咳嗽，基本都不必使用太多的止咳药来止咳，只要找准病因、病机，直接解决这些根本性的问题，则咳嗽也会随之而消失。毕竟在这个阶段里，咳嗽只是一种症状、甚至只是次生症状，解决主证就行了。

上面讨论的是在风寒外感中常见的一些咳嗽症状，并不是全部。例如，高热之后会出现“肺火刑金”的咳嗽、高热伤津之后出现的“肺阴亏耗”所致的咳嗽、以及“积痰化热”之后出现的痰热咳嗽等等，这些都是由于前期误治、失治，导致疾病失控下再生的二次病变。这些情况如果能把握好前面的辨证治疗，是完全可以避免的。所以，这些咳嗽，就不在这里加以讨论，后面讨论一些内伤咳嗽时，再综合详细讨论。

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