六大肿瘤如何筛查，做测试题拿奖品了 | 肿瘤防治周送福利

文丨李仁涛

来源丨医学界肿瘤频道

美国癌症协会（ACS）近期在著名的CA: A Cancer Journal for Clinicians（IF：244.585）杂志发表了题为《2019年美国癌症筛查:美国癌症协会癌症筛查现行指南和当前问题》的综述。总结了包括乳腺癌、肺癌在内的6种常见恶性肿瘤的最新筛查建议及相关问题。 

表1.美国癌症协会对无症状、一般人群的癌症筛查建议

肺癌

肺癌是影响男性和女性最常见的癌症，也是癌症死亡的主要原因。据ACS估计，2019年美国新增肺癌确诊病例228,150例，同时有142,670人死亡，约占美国所有癌症死亡人数的25%。肺癌发病率和死亡率的趋势因性别而异。

自20世纪80年代以来，男性的发病率一直在下降，2011-2015年，经年龄调整和延迟调整后的平均发病率每年下降2.9%。对于女性而言，发病率的下降趋势要落后于男性。由于吸烟和戒烟模式的差异，女性的发病率直到2005年左右才开始下降，在2011-2015年间，经年龄调整和延迟调整后的平均发病率每年下降1.5%。

男性的死亡率自1990年以来下降了45%，而女性的死亡率自2002年以来下降了19%。肺癌的筛查采用2013年的建议主体，并在2017年进行了部分语言上的改进（表1）。同时，ACS给出了早期肺癌筛查中使用低剂量螺旋CT（LDCT）时帮助决策的一些关键信息（表2）。

表2.关于早期肺癌采用LDCT筛查的关键信息——用于筛查决策的制定

• 获益: LDCT筛查已被证明可以显著降低死于肺癌的风险

• 局限性：LDCT不能早期发现所有肺癌或所有早期肺癌，并不是所有被LDCT检测出的肺癌患者都能避免死于肺癌

• 危害：出现假阳性结果的可能性很大，而一旦出现将需要额外的定期检查，在某些情况下，还需要通过有创检查来确定是否可以诊断为肺癌或某些非恶性病变。在1000名假阳性患者中，平均只有不到1出现了因诊断性检查导致的严重并发症。有文献报道了诊断评估后60天内死亡病例，但这种情况很少见，而且大多数发生在肺癌患者中

• 告诫当前的吸烟者他们患肺癌的持续风险，劝说其加入戒烟计划;筛查并不是戒烟的替代品

• 帮助个体明确他们的价值观可以促进有效的决策：（1）珍视筛查可能降低肺癌死亡风险的人，愿意接受LDCT带来的风险与代价的人，愿意做进一步检查即使可能因此出现极少但却真是存在的并发症的人，可能会选择每年进行LDCT 作为筛查；（2）因为可能出现假阳性以及很小的并发症风险而极力避免检查的人，清楚知道自己死于肺癌的概率远远大于筛查并发症的人可能会拒绝LDCT的筛查。

乳腺癌

在美国女性中，乳腺癌是最常见的癌症，是第二常见的癌症致死原因。据ACS估计，2019年在美国将有268600例浸润性乳腺癌确诊，41760人死亡。

对于普通人群的筛查建议（表1），ACS使用的是2015年制定的的版本，女性45岁开始强烈建议每年行乳腺钼靶检查，而40-45岁之间根据本人意愿也可以开始每年的筛查。

对于高危患者的筛查，2007年ACS曾建议对于有BRCA基因突变或其一级亲属者或根据模型计算的患癌风险大于20%者等高危人群进行每年一次的乳腺钼靶以及核磁共振的检查，但由于其制定时证据不足，ACS拟于今年对其进行更新，值得大家期待。

宫颈癌

据ACS估计，2019年美国将有13170名女性确诊为侵袭性宫颈癌，4250人死亡。随着宫颈细胞学检查（Pap测验）在20世纪中叶的开展，宫颈癌的发病率近年来持续下降。

2006-2015年，虽然降幅不显著，但调整后的宫颈癌发病率以年均0.2%的速度下降。同时期，宫颈癌死亡率以平均年0.7%的平均水平在持续下降。宫颈癌的筛查建议以2012年的版本为主体，如表1，主要筛查手段为Pap测验以及HPV DNA检测。并分别在2015、2016、2017年进行了关于随访及HPV疫苗使用建议的更新。

虽然3种HPV疫苗已经被美国食品药品监督管理局（FDA）批准，但是9价HPV疫苗是目前美国唯一提供的疫苗。ACS建议所有儿童应在11岁或12岁时接种疫苗，以预防HPV感染，疫苗接种可以从9岁开始，22-26岁开始接种可能无法降低患癌风险。2018年10月美国FDA批准了加德西9用于26-45岁成人。

结直肠癌

根据ACS的估计，2019年美国将有145,600例新发结直肠癌，同时51,020人将死于该疾病。结直肠癌的筛查建议为2018年更新的版本，45-75岁人群需要根据所建议项目进行定期筛查，同时强烈建议50岁以上人群进行筛查。

同时给出了包括息肉状腺瘤病史、持续炎性肠病病史、既往结直肠癌切除史、有一级亲属诊断为结直肠癌或晚期腺瘤家族史、怀疑或已知Lynch综合征或家族性息肉状腺瘤病、曾因癌症接受过腹部或盆腔放疗、伴囊性纤维化共7类高危人群，建议缩短监测间隔与年龄，有条件尽可能可采用结肠镜检查。

子宫体癌

2019年，据ACS估计在美国将有61880名女性被诊断出子宫体癌，12160名女性将死于子宫体癌(其中约92%是子宫内膜癌)。从2006年到2015年，子宫体癌的发病率以每年1.3%的速度增长，死亡率在此期间也有类似的增长。近年来关于子宫内膜癌的监测建议仍旧沿用较早前的版本。在2001年，美国癌症协会得出结论，没有足够的证据建议对妇女进行子宫内膜癌筛查，无论是在高危或非高危人群中。因此只能强烈建议绝经期女性将任何不规则阴道出血及分泌物的出现及时告知医生。

前列腺癌

除皮肤癌外，前列腺癌是美国男性最常见的癌症，据ACS估计在2019将有174,650个新发病例和31,620人死亡。前列腺癌筛查建议沿用2010年更新版本（表1），并同样拟于今年进行再次更新。前列腺癌的筛查决策依赖于男性人群本身对前列腺癌的认知及知情后的决策。

因此ACS为男性人群罗列了前列腺癌筛查的核心要素信息（表3），用以协助他们关于前列腺癌筛选的抉择。无高危风险的男性应该从50岁开始接受这一筛查信息。

风险较高的男性，包括非裔美国男性和其家人(父亲或兄弟)在65岁之前被诊断为前列腺癌的男性，应从45岁开始接受这一筛查信息。风险明显较高的男性(多个家庭成员在65岁以前诊断为前列腺癌)应该从40岁开始接受这一筛查信息。

表3.关于前列腺癌筛查的一些核心信息——用于男性筛查决策的制定

前列腺癌是影响男性非常重要的健康问题：

• 单独使用前列腺特异性抗原（PSA）血液检测进行筛查，或同时使用PSA检测和直肠指检（DRE）检测，比不进行筛查可以更早发现癌症；

• 前列腺癌筛查可能降低死于前列腺癌的风险;然而，证据不一致，专家们对筛查的价值意见不一；

• 对于通过筛查发现前列腺癌的男性，目前无法预测哪些男性可能受益于治疗;一些接受治疗的男性可能会避免因前列腺癌死亡或致残;其他接受治疗的人在癌症严重到影响他们的健康或缩短他们的生存期之前，可能已经死于与癌症无关的其他原因；

• 根据选择的治疗方法，前列腺癌的治疗可能导致泌尿、肠道、性和其他健康问题;这些问题可能是严重抑或轻微的，可能是长期也或暂时的；

• PSA和DRE可能出现假阳性或假阴性结果，这意味着没有癌症的男性可能出现异常结果，并进行不必要的额外检测，而真正患癌的人群可能会漏诊具有临床意义的癌症;假阳性结果可导致对前列腺癌风险的持续焦虑；

• PSA或DRE筛查的异常结果需要前列腺穿刺活检来确定异常结果是否为癌症；活检可能导致痛苦发生，可能导致一系列并发症，如感染或出血，并可能漏诊具有临床意义的癌症；

• 并不是所有通过筛查发现前列腺癌的男性都需要立即治疗，但他们可能需要定期的血液检测以及前列腺活检来确定未来治疗的必要性；

• 在帮助男性根据个人价值观做出筛查决定时，一旦他们了解了不确定性、风险和潜在的好处，提供一些支持或反对筛查的原因可能会对某些男性的决定有所帮助；例如：（1）选择接受筛查的男性可能更重视早期发现癌症，可能更愿意在没有明确预期获益的情况下接受治疗，也可能愿意接受损害泌尿、性和/或肠道功能的风险；（2）选择拒绝接受筛查的男性可能更重视避免筛查和治疗而出现的潜在危害，比如焦虑或尿路、性或肠道功能受损的风险。

同时该文章还总结分析了不同恶性肿瘤的筛查率（图2），发现虽然结直肠癌筛查率稳步上升，但宫颈癌筛查率自2005年以来持续下降，乳腺癌筛查率一直稳定在一个未能令人满意的水平，肺癌筛查的接受情况很难衡量。尽管未能达到美国人的满意程度，但可以看出其大部分癌症筛查项目的普及率高达50%-80%，不知这份调查在我国会如何呢?

 图2：不同恶性肿瘤的筛查率

参考文献

1. Smith RA, Andrews KS, Brooks D, et al. Cancer screening in the United States, 2019: A review of current American Cancer Society guidelines and current issues in cancer screening. CA Cancer J Clin 2019. 

2.Noone AM, Howlader N, Krapcho M, et al. SEER Cancer Statistics Review, 1975-2015. Bethesda, MD: National Cancer Institute; 2018.

3. Siegel R, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2019. CA Cancer J Clin. 2019; 69:7-35.

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2. 二手烟；

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