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世医中医——问诊

 智慧書生 2019-04-17
 四诊,包括望、闻、问、切四个内容,是诊察疾病的方法,又称为“诊法”。问诊是指中医采用对话方式,向病人及其知情者查询疾病的发生、发展情况和现在症状、治疗经过等,以诊断疾病的方法。

     问诊,是医生对病人或其家属、亲友进行有目的查询病情的一种诊察方法。问诊的主要方法,首先要抓住主诉。主诉,是病人自觉最为痛苦的一个或几个主要症状。抓住主诉之后,就可围绕主诉的症状,根据中医的基本理论,从整体出发,按辨证要求,有目的地一步一步地深入询问,以收集辨证资料。问诊既要抓住重点,又要了解一般。没有重点,也就是抓不住主要矛盾,则会主次不分,针对性不强,如果不做一般了解,又容易遗漏病情。
有关疾病的很多情况,如病人的自觉症状、起病过程、治疗经过、生活起居、平素体质以及既往病史、家族病史等,只有通过问诊才能了解。所以,问诊是诊察病情的重要方法之一,在四诊中占有重要地位。
首先要问一般情况。包括姓名、年龄、性别、婚姻、职业、籍贯、住址等。
其次问起病。起病,是指从发病到就诊时疾病发生、发展和变化的整个过程。如起病的时间、原因及症状,症状的部位及性质,突然发病或起病缓慢,有何诱因等。
其三要问既往病史与家族史,了解病人既往健康情况,曾患何病,往往可以帮助辨证并作为当前临床用药的参考。
此外,病人的生活习惯、饮食嗜好等也能影响病情,故与疾病有关的生活起居情况,也应询问。
最后是问现在症状。现在症状,是病人就诊当时的全身痛苦,是病人所患疾病现状重要的方面。问现在症状,是问诊的主要组成部分,对了解病人的整体情况和辨证,具有重要意义,应予足够重视。主要有:

(一)问寒热

       寒热,即恶寒发热,是疾病中较为常见的症状。恶寒是病人的主观感觉,凡病人感觉怕冷,甚则加衣被、近火取暖,仍觉寒冷的,称为恶寒。若虽怕冷,但加衣被或近火取暖而有所缓解者,又称为畏寒。发热除指体温高于正常者外,还包括患者自觉全身或某一局部发热的主观感觉,如“五心烦热”等。
恶寒与发热的产生,主要决定于病邪的性质和机体的阴阳盛衰两个方面。一般来说,在邪气致病的时候,寒邪多致恶寒,热邪多致恶热,在机体阴阳失调时,阳盛则发热,阴盛则恶寒,阴虚阳盛亦发热,阳衰阴盛亦恶寒。总之,寒为阴象,热为阳征。通过询问病人恶寒发热的状况,就可以辨别病变的性质和阴阳的盛衰。
问寒热,首先要问病人有没有恶寒发热的症状。如有寒热,就必须问清恶寒与发热是同时出现,还是单独出现,问清寒热的轻重、出现的时间、寒热的特点及寒热的兼症等。

1.恶寒发热

 疾病初起即有恶寒发热,多见于外感表证,是外邪客于肌表,卫阳与邪气相争的反映。由于外邪有风寒、风热的不同,故又有恶寒重发热轻与恶寒轻发热重的不同。
外感风寒常表现为恶寒重发热轻,因寒邪束表伤阳,所以表现为寒性反应为主的恶寒重。寒性收引凝滞,使卫阳郁闭不宣,所以发热,且常伴有头身痛、无汗、脉浮紧等症状。
外感风热常表现为发热重恶寒轻,因风热为阳邪,阳邪致病则阳盛,故发热重。风热袭表,卫外不固,腠理开泄,所以微恶风寒,并常兼见口渴、自汗、脉浮数等症。
表证寒热的轻重,不仅与病邪性质有关,而且与正气的盛衰亦有密切关系。如邪轻正衰的,恶寒发热常较轻;邪正俱盛的恶寒发热多较重;邪盛正衰的,恶寒重而发热轻等。

2.但寒不热

在疾病过程中,病人唯感畏寒而不发热,多属虚寒证。阳气虚于内,阳虚则寒,不能温煦肌表,故同时并见面色苍白、肢冷蜷卧、喜着衣被等虚寒证的表现。寒邪直中脏腑,阳气被伤,也可见畏寒或病变部位冷痛,此即所谓“阴盛则寒”。

3.但热不寒

发热不恶寒而但恶热,临床常见有以下几种情况:

(1)壮热

 病人高热不退,不恶寒反恶热,称为壮热。多见于风寒入里化热,或风热内传的里实热证。正盛邪实,里热炽盛,蒸达于外,故热势鸱张,此即所谓“阳盛则热。”常兼有多汗、烦渴等症。

(2)潮热

发热如潮有定时,按时而发或按时而热更甚(一般多在下午)者,即为潮热。临床常见有三种情况:
阴虚潮热:每当午后或入夜即发热,属于“阴虚生内热”,且以五心烦热为特征,甚至有热自深层向外透发的感觉,故又称“骨蒸潮热。”常兼见盗汗、颧赤、口咽干燥、舌红少津等症。
湿温潮热:以午后热甚,身热不扬为特征。其病多在脾胃,因湿遏热伏,热难透达,所以身热不扬,初扪之不觉很热,扪之稍久则觉灼手。多伴有胸闷呕恶、头身困重、大便溏薄、苔腻等症。
阳明潮热:是由于胃肠燥热内结所致,因其常于日哺阳明旺时而热甚,故又称“日哺潮热”。常兼见腹满痛拒按,大便燥结,手足汗出,舌苔黄燥、甚则生芒刺等症。

(3)长期低热

指发热日期较长,而热度仅较正常体温稍高(一般不超过38摄氏度),或仅病人自觉发热而体温并不高者。
长期低热的病机是复杂的。除上述阴虚潮热或暑夏季节的发热(即所谓“疰夏”)可能表现为长期低热外,还有气虚引起的长期低热,称为“气虚发热”。
气虚发热,除表现为发热日久不止和热度不高以外,还可见面色白、食少乏力、短气懒言、劳倦则甚、舌淡、脉虚弱等症,多因脾气虚损,中气下陷,清阳不升,郁而为热。

4、寒热往来

恶寒与发热交替而作,发无定时,称为寒热往来,是半表半里证的特征,常兼见口苦、咽干、胸胁苦满、不欲饮食、脉弦等,属少阳证。为邪气虽不太盛,正气确也不强,邪气既不能侵入于里,正气也不能祛邪使之出表,正邪交争的表现。
若寒战与壮热交替,发有定时,一日一次或二三日一次者,则为疟疾。由于疟邪伏藏于半表半里之间,入与阴争则寒,出与阳争则热,故其病寒热往来,休作有时,并常有头痛欲裂、汗出热退、持续反复、经久不愈的特点。

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