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从上世纪末开始，随着“人类基因组计划”的完成，生物医学领域开始了翻天覆地的革命性变化。以肺癌靶向治疗领域为例，EGFR-TKI的研制成功，就是“精准医学”造福人类的一个经典案例。吉非替尼，厄洛替尼，一直到后来的奥希替尼的开发上市，以及其他靶向药物的出现，重新定义了驱动基因阳性的恶性肿瘤的治疗格局。 然而近十年来，随着治疗目标人群的高度精确化，最终似乎只有极少数的人群能真正从“精准医学”中获益。 仍以EGFR-TKI为例，尽管肿瘤靶向药物治疗是过去十几年间一直讨论的热点，不可否认的是，所有药物的适应症的获批，都无一例外的是遵循了RCT研究的结果。也就是说，在RCT研究所界定的理想人群中，药物无疑是有效的，但需要特别指出的是，这里说的“有效”，是一种能力，研究结果证明了有或者没有，却无法证明药物在实际应用中的效果。 关于这一点，辉瑞首席医学官谷成明曾有一个形象的比喻：RCT研究如同一台设计精良的顶级跑车，在F1标准赛道上可以跑出300公里甚至更快的时速；而将RCT研究的成果应用于临床实践，就好比把这台跑车开到了北京晚高峰的二环上，实际速度可想而知。是跑车不行吗？当然不是，跑车还是原来的配置，改变的是应用情景。 回到TKI的例子，大部分RCT研究显示，一代EGFR-TKI的无进展生存时间为9-13个月，而真正应用在临床时，医生们的普遍反应是，一般在使用6-7个月左右，疾病就会发生进展，这就是理想和现实的差距；另一个数据则更加直观，大家普遍认为的亚裔NSCLC（非小细胞肺癌）患者的EGFR突变率在40-50%，可真正在临床检测结果中进行分析就可以轻易看到，突变率能达到30%，就谢天谢地了。 可见，随着“精准医学”的不断发展，其理念和论据本身需要完善的地方也愈加凸显出来。 真实世界研究（RWS）通过对真实临床患者诊疗数据进行总结，最大程度地为特定类型临床患者的诊疗提供参考，从而弥补了RCT结论不适用于多数临床情况的不足。不仅如此，RWS还可在实际医疗环境中，对不同医疗手段的使用过程进行比较，同时对具体医疗干预和实际操作及其结果展开评估。 另外，对于精准医疗的临床实践来说，从共识，指南，一直到诊疗规范这些标杆和准绳，证据级别不断上升，是基于多项大型的RCT研究而产生的数据的总结。然而，正是因为RCT本身的严苛条件，使得这些指南和规范在真正的实际应用中常常暴露出其局促性。 临床实践因为有着比指南规定更为宽泛也更为个体化的病例，所以理应走在指南的前面；而有了RWS这双“隐形”的翅膀，研究者就可以在传统循证研究以外的范围大展身手，尽情翱翔，从临床实际出发，为满足临床需要而设计真实世界研究，产生数据，而从这些数据信息中所归纳产生的证据，就是真实世界证据（RWE）。 如前所述，真实世界证据并非要去取代传统的临床试验证据在药物评审中的地位，而是提供一种新的补充证据。《21世纪治疗法案》明确规定了真实世界证据在药物评审中的两个用途：（1）用来支持已获批的药物进行扩大其适应症的批准；（2）用来支持或满足已获批的临床试验的相关需求。 目前，国外已高效开展RWS，其在不同研究场景所取得的成果已是不胜枚举。例如应用RWD作为历史对照组的研究，促使FDA在2014年加速批准博纳吐单抗的上市；近期基于哌柏西利（Ibrance）上市后在真实世界中的男性患者用药数据及RWS，FDA宣布批准其新适应症的补充申请。 而中国也已经开始应用来自于真实世界的数据进行研究，进而产生影响临床实践的证据。 众所周知，驱动基因突变是靶向治疗的疗效预测因子。虽然靶向治疗是驱动基因突变阳性患者的标准治疗，但目前反映药物敏感性的基因分型纷繁复杂，而这些基因与非靶向药之间的关系也不甚明确，了解不同基因突变类型，无论是对于患者的全程管理，还是对于医生的临床治疗决策，都起着决定性的作用。零氪科技就这一问题给出了解决方案：应用大数据的技术处理模式进行分析，发掘数据背后的真相。 零氪科技首席医学官杨海英女士表示：虽然真实世界中的信息资料完备，但之前因为没有很好的研究设计和统筹方法，加上技术条件本身的限制，本来可以“闪闪发亮”的真相，都埋没在浩如烟海的数据之中。零氪应用自身大数据处理技术优势，在数据库中迅速高效的回顾性收集了785例来自真实世界的非小细胞肺癌患者的组织标本和临床数据资料，并对8个重要的驱动基因和相应的药物敏感性标志物进行检测，同时对基因与药敏指标的相关性进行了分析。 结果显示：驱动基因突变频率以及基因分型对应的药物敏感性和既往的报道以及临床观察非常一致。例如：对于ALK融合的患者，培美曲塞具有良好的应答；对于KRAS突变的患者，PD-1/PD-L1抑制剂或许是比较好的治疗选择等等。这一研究结果展示了驱动基因突变与常规抗肿瘤药物敏感指标的关系，或帮助患者选择最佳的化疗方案，为临床医生的决策提供了有力的证据，而这些结论，是传统的研究模式不可能获取的。 杨海英女士后续指出，需要进一步对患者接受实际用药治疗的疗效数据进行分析，进一步验证这一研究结果的实际临床意义。但这个例子已经足以显示，真实世界就如同一座蕴含宝藏的矿山，之前因为没有很好的技术和理念而无法开掘。在大数据和人工智能产业飞速发展的今天，这些困难将迎刃而解，从数据到证据，就是一个“吹尽黄沙始见金”的过程。 不仅如此，RWE还可以在精准医学的多个领域和环节，诸如产品生命周期管理，药物经济学研究，甚至行业相关政策法规的制定方面都能发挥重要作用。 为患者提供更为针对性的诊疗方案，就需要与之相匹配的精准的患者管理与患者教育。以数据为驱动的患者管理模式正在为MA开创一种患者精准管理与教育的新思路。 零氪科技首席临床运营官李丽平介绍：在患者知情同意的前提下，将患者接入一体化服务平台，即可获得多通道服务，平台中患者会依据疾病分型分期，获得用药咨询、定制化随访、与主治医生进行实时沟通等服务。服务同时，平台会对患者治疗及用药方案、疾病控制情况、停换药等信息进行识别，并推送给患者疾病知识、药物及不良反应应对、最新检测项目推荐等个性化精准教育内容；同时在创新模式中，DTP药房作为线下服务承载，患者可获得患教与康复指导、便捷购药等多项服务。 “患者在线上体验到专业和便捷，在线下感受关爱的温度，体现了以患者为中心的理念”李丽平说 数据的驱动，还使得患者管理工作具有“新的价值提升”。整个过程沉淀下来的数据还可以助力医学工作，帮助MA发现更多的研究方向，加速临床科研的证据产出、促进与研究者的合作。 针对MA关注的患者隐私和安全合规方面，李丽平表示，出发点是为患者提供有价值的服务，患者隐私信息保护一定要放在首位。第一是患者知情同意要做在第一步，患者知情同意然后才进行匹配。第二依靠技术手段，数据存储安全、信息传输安全、使用安全阶段都按照明确的规范和法规来执行。合规方面，目前大型外资药企目前都有独立第三方外审机构，内审和外审共同不断优化流程，由制度和SOP流程一体化来保证。 |
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