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患者女，39 岁，平素体健，常规妇科体检行经阴道超声检查。 超声发现子宫及右侧卵巢形态大小正常（图 1），左附件区探及一低回声肿块，大小约 3.7 cm × 3.5 cm，边界较清，形态不规则，肿块内可见少许血流信号（图 2）。左侧卵巢未显示，腹盆腔未见明显积液。超声诊断：左附件区肿块，来源于卵巢可能。 图 1 患者正常子宫声像图 图 2 左附件区探及低回声肿块，边界较清，内部可见少许血流信号 超声造影检查发现，左附件区肿块较子宫肌层呈快速高增强，强化比较均匀（图 3），肿块较子宫肌层早期消退（图 4）。超声造影考虑肿块为卵巢恶性肿瘤可能。 图 3 超声造影示动脉期肿块较子宫呈快速高增强，强化较均匀 图 4 超声造影示静脉期肿块较子宫早期消退 患者遂入院行手术治疗，然后术后病理证实为小肠间质瘤，肿瘤细胞中度异型，免疫组化示 CD117（++），CD34 （-）。 病例讨论 胃肠道间质瘤（GIST）是一种有恶性潜能的间叶源性肿瘤，起源于胃肠道 Cajal 间质细胞，可发生于胃肠道各级导管以及胃肠道外的网膜和肠系膜，其中以胃和小肠最易受累，而 CD117 和 CD34 是特异性标志物。 GIST 临床表现与肿瘤大小相关，但无特异性，若直径＜ 2 cm，多沿胃肠壁一侧偏心性生长，通常无明显临床症状；若直径＞ 4 cm，可出现腹痛、腹胀、消化道出血等症状。 超声上，GIST 多表现为低回声，回声较均匀，若＞5 cm，内部易出现坏死液化的无回声区。 超声造影时的 GIST 特征主要与瘤体的大小及恶性程度有关，大多数有瘤体周围特征性的环状高增强。 低位小肠间质瘤由于其生长部位特殊，从临床症状及超声表现上都很难与妇科肿块鉴别，易误诊为子宫浆膜下肌瘤、阔韧带肌瘤、卵巢肿瘤、输卵管肿瘤等。 回顾本病例的诊断思路，我们的误诊原因包括以下几点。 首先，从临床病史上，患者并无胃肠道症状，是常规妇科体检，超声医师的诊断思路固定在妇科疾病。其次，常规超声根据肿块位置、回声等信息支持卵巢来源，超声造影检查也符合卵巢恶性肿瘤特征。 面对误诊，我们有必要进行反思。 第一，从超声表现上，卵巢来源的恶性肿瘤大多边界不清且多伴有盆腔积液，而肠道来源肿瘤若无广泛转移时通常没有腹盆腔积液。 第二，扫查时应努力寻找患者双侧卵巢，尤其未绝经女性。本病例可能就是由于肠道气体干扰及肿瘤压迫移位，未能明确显示出左侧卵巢而导致误诊。 第三，超声造影时，因肿块没有 GIST 的环状增强特征而未考虑肠道来源，然而有研究认为，GIST 可表现为不同的增强模式，环状高增强在低增强的病例中可能更明显。 总之，对于女性盆腔肿块，需要仔细扫查肿块与子宫附件的关系，经腔内经腹部联合扫查，扩大思维面，考虑到胃肠道间质瘤或其他肠道来源病变，减少误诊。 参考文献 [1]Fukuta N,Kitano M,et al.Estimation of the malignant potential of gastrointestinal stromal tumors:the value of contrast-enhanced coded phase-inversion harmonics US[J].J Gastroenterol,2005,40(3):247-255. [2]李婷婷，卢漫，宋军等.双重超声造影在胃肠道间质瘤中的应用价值.实用医院临床杂志，2016,13(2):68-70. |
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