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编者按 血 精 病 因 及 发 病 机 制 自愈性血精或一过性血精 症状呈自限性，可以通过等待观察或药物治疗即可。这类血精原因可能为单纯性精囊炎（无器质性改变）、性生活过度等原因引起，此类患者无需手术干预，所以不再讨论范围。 顽固性血精 症状持续存在或反复发作，经药物治疗后仍不缓解（排除药物、全身性疾病）。 普遍公认的病因：炎症导致末端精道梗阻，梗阻再次加重炎症，两者相互交替导致精浆沉积物形成结石，再次加重炎症反应，形成恶性循环——此时已不再是单纯性炎症，已有器质性改变，单纯抗炎难以奏效，需外科干预，打破恶性循环。(先有炎症再有梗阻) 但对于精囊镜检查术后复发病人上述病因难以解释，术中提示精道无明显梗阻及炎症，后期可再发结石（精囊及前列腺小囊），可能的原因是精道输送动力功能减退。 对于血精原因不明的患者，目前普遍接受的病因是先有炎症后有梗阻。 炎症首先开始部位又是哪里呢？是射精管或精囊？还是前列腺小囊内？是否可先有梗阻再有炎症呢？前列腺小囊增大或精阜周围囊性结构管腔外压迫射精管是引流不畅然后再有炎症所致吗？ 结合笔者手术心得及查阅相关文献发现，精囊镜检查术多数采用经前列腺小囊开口进入精囊内，少数经射精管开口进入精囊内（当然有操作技巧、解剖变异、器械限制等原因）。 所以笔者借鉴UPJO的病因，可以从管腔内狭窄、管腔外压迫（主要）、动力性梗阻假设。 射精管管腔内狭窄 先有炎症，然后导致炎症性射精管梗阻，梗阻再次加重炎症，反复过程精浆沉积物形成结石，再次加重炎症反应。 根据此类病因，自然腔道检查可行性成功率低，若病程长，精囊扩张明显，可能会发现相应解剖结构位置改变，如增大的精囊或射精管会更靠近前列腺小囊，此时两者之间仅隔一层薄膜，选择破壁进入精囊显得轻松愉快。 若术前MRI未发现明显前列腺小囊或异常扩张精囊（精囊宽>1.5cm），初学者慎重选择。(病程长，足以形成适合破壁进入精囊的解剖位置和结构改变) 管腔外压迫（主要） 先有梗阻后有炎症，如某种原因导致精阜周围囊性增大（前列腺小囊、苗勒管囊肿、射精管囊肿），压迫射精管，引起射精管梗阻，引流不畅导致炎症或结石，再次加重梗阻，形成恶性循环。 这类病因，由前列腺小囊破壁进入精囊或射精管，初学者应首先这类患者。 动力性梗阻 精道动力输出下降引起梗阻，自然腔道检查是否是这类病人(射精管很宽敞)，或复发血精患者(第一次解除梗阻，再次手术已经证实原破壁口及前列腺小囊均无梗阻也无炎症迹象)。 筛 选 病 人结合笔者近几年精囊镜治疗血精临床经验，回顾归纳总结及查阅相关文献——精囊镜检查成功关键为前列腺小囊。 器械的限制及病人数量相对少，但精道末端解剖变异较多，初期开展寻自然腔道较困难. 目前临床上，以前列腺小囊破壁进入精囊、前列腺小囊内破壁进入射精管或前列腺小囊内来寻找射精管异位开口，而自然腔道所占比例较低，所以手术成功关键点为寻找前列腺小囊。 重复是手术成功的基石，但基层医生由于病人数量少，技术积累缓慢，对于少见病的技术成熟更是缓慢，相比上级医院患者对医生的信任度也不高，要想开展新技术，提高单次手术成功率显得尤为重要。 对于精囊镜检查初学者有时会急于求成，基层医院血精病人数量本身就不多，但又有开展精囊镜技术的意愿，有时候来一个血精病人，可能第一反应就是建议患者手术治疗，对于患者来讲初发血精，心理接受程度低，对于术者来讲，手术难度大，手术成功率低。 在手术之前能够预判该位患者可以通过经前列腺小囊破壁进入精囊，这样手术就显得简单，总结以下三步筛选病人方法。 第一步：首选顽固性血精；初发血精，先正规治疗1-3月后仍无效，可考虑手术，说明不单纯是精囊炎，可能有梗阻或结石可能，这个过程也算是术前心理准备。 第二步：术前CT，MRI及经直肠彩超，目的寻找前列腺小囊或精阜周围囊性结构；精囊结石的存在提示梗阻严重或病程久。 第三步：预判手术成功率（病程、精囊或前列腺小囊内结石、精囊扩张、前列腺小囊与末端精道关系） 实 战 演 练 病例1 患者陈某，男，50岁，反复血精3年。 术前CT提示精囊结石（图1），MRI提示前列腺小囊（图2），术中证实前列腺小囊增大，内有结石，破壁进入双侧精囊，精囊内有结石及血块形成（图3）。 病程长，有小囊，有结石，适合前列腺小囊破壁进入——模式图（图4）。  图1  图2  图3  图4 病例2 患者施某，男，40岁，反复血精1年。 术前CT未发现结石（图1），MRI提示前列腺小囊（图2），术中证实前列腺小囊增大，破壁进入双侧精囊，精囊内有结石及血块形成（图3）。 病程长，有小囊，无结石（影像检查阴性结石），适合前列腺小囊破壁进入——模式图（图4）  图1  图2  图3 图4 病例3 患者范某，男，39岁，反复血精2年余。 术前CT未发现结石（图1），MRI提示前列腺小囊（图2），术中证实前列腺小囊，右侧自然腔道，左侧射精管破壁，精囊内有结石及血块形成（图3、4、5）。 病程长，有小囊，有结石（影像检查阴性结石），右侧自然腔道 左侧射精管破壁进入——模式图（图6）  图1  图2 图3 图4 图5 图6 责任编辑：榭小仙 审核校对：吴荣华 刘帅 |
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