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2018年ESC高血压指南是一部稳中求进的指南。 整理丨会议报道组 来源丨医学界心血管频道 2018年，欧洲心脏病学会（ESC）公布了新的欧洲高血压管理指南，鉴于2017年美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学学会（ACC）高血压指南对高血压定义的激进修改，欧洲指南的立场引发了极大关注。在2019年南方国际心血管会议中，来自广州医科大学第一附属医院的何兆初教授对该指南进行解读，并与2017年ACC/AHA高血压指南进行了对比。何教授认为，2018年ESC高血压指南是一部稳中求进的指南。 沿用既往诊断标准，同时强调家庭血压和动态血压监测 2017年ACC/AHA指南将130/80 mmHg作为高血压的诊断界值，打破了沿用数十年的高血压诊断标准。然而，ESC指南依然坚持将140/90 mmHg作为高血压的诊断界值，对高血压的分级也未进行调整，仍沿用既往标准。（图1） 图1：2018年ESC高血压定义和分级 在诊断方面，既往指南推荐诊室血压作为高血压诊断的标准，而新版指南更加强调了家庭自测血压和24小时动态血压对高血压诊断的作用，诊室血压则强调重复测量的必要性。 正常高值血压也应分层，早期干预 新指南中高血压的危险分层与旧版指南基本一致（图2）。值得我们关注的是，ESC指南对于正常高值（130-139/85-89 mmHg）的人群同样进行了危险分层，对于伴有靶器官损害的正常高值患者，同样将其定义为中高危或高危组，需要进行治疗。这与ACC/AHA将正常高值人群定义为高血压1级的内涵是基本一致的，即使血压处于正常高值范围内，若伴有高危因素也应进行干预。 图2：2018年ESC高血压危险分层标准 起始药物治疗的时机提前 在ACC/AHA指南中，血压大于130/80 mmHg的高危患者即需要起始药物治疗，其治疗靶点是多数人应降至130/80 mmHg以下。 在新版ESC指南中，初始药物治疗的时机较旧版指南也有提前（图3）。旧版指南指出对于正常高值患者进行药物治疗可能是有害的，而新版指南则推荐，在合并心血管疾病（特别是冠心病）的正常高值人群中进行药物治疗是能够获益的。同时，新版指南对于高血压1级进行药物治疗的推荐等级也从IIa类推荐提高到I类推荐。这与ACC/AHA指南的推荐是不谋而合的。 此外，新版指南还首次指出，对于白大衣高血压人群，若已经出现靶器官损害的证据或心血管疾病的高危因素，可考虑启动药物治疗（IIb类推荐）；对于隐匿性高血压患者应启动药物治疗（IIa类推荐）。 图3：2018ESC高血压指南对不同级别高血压患者起始药物治疗时间推荐 可耐受的情况下，推荐更低的治疗靶点 旧指南将高血压的治疗靶点定为140/90 mmHg，仅在糖尿病、肾功能不全等高危患者中要求更严格的血压控制。新版指南则推荐，如果治疗耐受性良好，小于65岁的患者的治疗目标是小于130/80 mmHg(I类推荐，A级证据)，65以上患者则应将收缩压控制在130-139 mmHg。这与ACC/AHA指南的推荐意见是一致的。这项推荐得益于2015年发表的SPRINT研究，该研究提示，将血压降至130/80mmHg以下可以得到额外的获益。 双药联合起始治疗新时代 旧版高血压指南中推荐单药起始治疗，在初始血压高或高危患者中可考虑双药联合治疗。与ACC/AHA指南类似，新版ESC指南则推荐在大多数患者中使用双药联合起始治疗（I类推荐），仅在血压敏感的高龄患者或初始血压小于150 mmHg的患者中考虑采用单药起始治疗。 联合用药的方案首选ACEI+钙通道阻滞剂（CCB）或ACEI+利尿剂，在用药指导中，ACC/AHA指南并不推荐β受体阻滞剂的应用，而ESC指南则指出对于交感兴奋的患者，在任何时间任何方案中都可以加用β受体阻滞剂。 总结 总体来看，新版的ESC高血压指南在高血压的诊断和危险分层中基本沿用既往标准，是其“稳”的一面，在治疗时机、治疗靶点和治疗方案方面，结合最新的研究结果，ESC指南同ACC/AHA指南一样，推荐了更为激进的强化降压、双药起始治疗方案，是其“进”的一面，这份稳中求进的指南可以为高血压的诊断和治疗提供更稳妥的指导。 ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ |
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