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案例13 利用PT衍生法发现遗传性异常纤维蛋白原血症一例 孟志民 复旦大学附属中山医院 检验科 遗传性异常纤维蛋白原血症是由于编码纤维蛋白原的基因缺陷而导致其结构和功能异常，为常染色体显性遗传，该类患者的临床表现具有异质性，大部分可无任何症状，少数可表现为出血或血管栓赛等症状。 1. 对象与方法 1.1 研究对象 患者，男性，28岁，未婚，自述无出血或血栓形成相关症状，未服用任何药物。于体检时进行凝血功能检测 1.2 实验室检测 CS-5100全自动血凝仪（SYSMEX公司，日本）检测凝血酶原时间（PT）（Thromborel S，西门子）、活化部分凝血酶原时间（APTT）（Dade Actin FSL，西门子）、凝血酶时间（TT）（Test Thrombin Reagent，西门子）、纤维蛋白原（Fg）（Dade Thrombin Reagent，西门子）、D二聚体（D-Dimer）（INNOVANCED-Dimer，西门子）、纤维蛋白（原）降解产物（FDP）（LatexTest BL-2 P-FDP，希森美康），其中Fg使用Clauss法和PT-der法两种方法进行测定。 2. 结果 PT：10.6秒；TT：21.7秒；APTT：24.8秒；Fib：46mg/dL（Clauss法）、188mg/dL（PT-der法）；D-dimer：＜0.19mg/L；FDP：＜2.5μg/mL。 3. 分析 患者TT稍延长（本实验室参考范围：14-21秒），Clauss法测定的Fg含量显著减低（本实验室参考范围：200-400mg/dL），而PT-der法的结果未出现明显异常，两者存在较明显差异。 Clauss法的原理是在待测血浆中加入凝血酶，使可溶性血浆蛋白转换成不溶性纤维蛋白单体，血浆凝固时间与纤维蛋白原浓度呈反比。PT-der法的原理是在检测PT时，Fg全部变成纤维蛋白，其形成的浊度与Fg浓度呈正比，可根据光学信号的变化演算出纤维蛋白原浓度。在正常参考范围内，Clauss法与PT-der法有较好的相关性。 根据文献报道，异常纤维蛋白原血症患者的Fg相关编码基因的突变可引起Fg功能异常，主要表现为纤维蛋白肽A/B释放障碍、纤维蛋白单体聚合障碍或XIIIa介导的交联障碍等(1)。在实验室检查中，异常纤维蛋白原患者的TT多明显延长。Clauss法的检测原理与Fg的凝血功能相关，因此结果会明显减低。运用抗原法检测Fg时常不受影响。虽然PT-der法也是Fg功能检测，但其与免疫比浊法也具有良好的相关性，在异常纤维蛋白原血症中，PT-der法的结果会远高于Clauss法。当两者出现数倍差异，且患者不存在明显的导致Fg减低的病因时，应高度怀疑患者是否患有异常纤维蛋白原血症，并对其家系进行调查(2)。 4. 总结 目前国内报道的相关案例数较少，主要与国内实验室检测Fg方法单一有关。PT-der法可间接计算出Fg浓度，无需额外试剂，不影响检测通量，与Clauss法同时检测有助于发现异常纤维蛋白原血症患者。需注意的是，PT-der法结果仅可用于参考，应采用抗原法检测Fg以反应其体内实际Fg含量，但考虑到只有极少数实验室可同时使用抗原法和Clauss法检测Fg，而PT-der法开展简单，检测迅速，与Clauss法同时检测具有一定的临床价值(2)。 与本例患者沟通后，嘱其父母来医院采血，发现其父亲的凝血功能检查结果同样存在此类异常。建议其进一步进行基因检查以明确诊断。 1. Shapiro SE, Emma P,Manning RA, Morse CV, Murden SL, Laffan MA, et al. Clinical phenotype,laboratory features and genotype of 35 patients with heritabledysfibrinogenaemia. 2013;160(2):220-7. 2. Xang L, Luo M, Yan J,Liao L, Zhou W, Deng X, et al. Combined use of Clauss and prothrombintime-derived methods for determining fibrinogen concentrations: Screening forcongenital dysfibrinogenemia. 2017(Suppl 2). 李登举教授点评：该案例书写非常规范，是一个简易论文形式，如能把家系基因检测完善，可以作为Case report发表了。异常纤维蛋白原血症临床上相对少见，因此，当临床医生发现低纤维蛋白血症时容易忽略异常纤维蛋白原血症的存在，PT-der法则是更简易便捷的鉴别诊断方法。本案例纤细阐述了异常纤维蛋白原血症鉴别的方法学原理，故十分有临床指导意义。不足：对PT-der法原理描述还不够透彻，要重点阐述“为什么同样是功能学测定方法，却在判断异常纤维蛋白原血症方面差异显著”。Fbg在高、中、低水平时二者结果有何差异？对两种方法的影响因素有哪些？如异常球蛋白？FDP？ ———————————————————— 凝血酶时间异常延长的原因分析 侯利霞 安徽医科大学附属阜阳医院检验科 和往常一样接中班，收止凝血等抗凝血时轻轻转动颠倒采血管观察标本有无凝块，量是否准确。离心（3000r,10min），观察血浆状态无溶血、黄疸、脂血，量正常，上机，等结果出来审核时发现：咦，PT 16.3s,APTT 62.8s,FIB2.17g/L,TT158.6s,D-二聚体0.22ug/ml,FDP1.70ug/ml（见下图）。 标本凝固？仪器检测错误？查看当日质控在控，检查试剂足够，试剂配套，仪器状态良好未报警，复做APTT和TT，结果分别为62.2s和158.6s，与前相似。浏览历史结果发现APTT和TT均处于高值水平，肝功能正常。查看标本，用一次性吸管轻轻吸吹几次未发现凝块。 调取电子病历：患者，男，78岁，20余年前患心肌病，具体不详，7年前外院诊断冠心病、心房颤动，平时服用氯吡格雷50mg qd、达比加群酯胶囊110mg bid抗凝治疗，本次拟“肺部感染，心功能不全”再次入住我院呼吸科。看到此，心中已基本确定该病人APTT和TT异常升高是由于长期服用达比加群酯所致了。 达比加群酯属于直接凝血酶抑制剂，可与凝血酶的纤维蛋白特异位点结合，阻止纤维蛋白原裂解为纤维蛋白，从而阻止凝血瀑布反应的最后步骤及血栓形成。氯吡格雷为抗血小板药。 可见，本案例APTT和TT的异常升高是由于患者长期服用达比加群酯所致。 参考文献：陈中英.药学专业知识（二）[M].北京：中国医药科技出版社.2017 李登举教授点评： 该病例是临床较常见情况，遗憾的是作者没有从中进一步升华，如列一个流程图，讲述一下TT延长的鉴别。 本次活动关于TT显著延长的案例就有多个，可见大家较为关注，TT延长可能的原因包括应用抗凝药物、低/异常纤维蛋白原、副蛋白干扰、内生循环抗凝物、纤维蛋白（原）降解产物、凝血酶自身抗体等，大家还可以补充。（by Tony） ———————————————————— 不明原因APTT、TT延长，肝素干扰？ 雷泽楷 华中科技大学同济医学院附属同济医院检验科 患者男，74岁，肾盂肿瘤术后，肝内多发实质性病灶（疑肿瘤性病变），查体见臀部肿胀，考虑皮下出血、血肿可能。 凝血常规： PT：16.9秒 APTT：>180秒 TT:>240秒 FIB：1.46 g/L D-D:1.08 ug/mL 血栓弹力图检测： R>50min R肝素酶：9.2min 其他参数基本正常 多次检测APTT、TT超出上限，提示患者体内可能存在肝素，与临床联系了解到，患者并未应用肝素等任何抗凝药物， 实验室进一步检测抗Xa活性：0.87 IU/ml 考虑患者凝血障碍为肿瘤组织分泌类肝素物质所致。 内源凝血因子检测： 取最大稀释度结果：FVIII 184%，FIX：32%， FXI：24%，FXII：16%。 给予血浆、冷沉淀等血制品，治疗效果不佳，患者最终死亡。 讨论：
Tony点评：这是一例典型的内生肝素导致出血的案例，血栓弹力图的肝素酶检测及抗Xa活性测定可较特异地确定肝素物质的存在，若未开展这些检测，利用基于凝血酶时间（TT）的硫酸鱼精蛋白体外中和试验也有助于判断。 ———————————————————— 典型维生素K缺乏导致的凝血障碍案例 严璨 金华市中心医院检验科 2月6日晚正值夜班，发现有个急诊病人陈某PT 136.3 秒 APTT 119.4 秒。立即进行复查同时通知病人重新采血检测进行原因排查。重新抽血复查结果一致，询问病人称无抗凝药物服用史。 凌晨急诊科协调收入血液科，病人以小腹胀痛伴血尿4天入院，自诉尿色偏深，牙龈出血，全身皮肤可见散在瘀斑，有恶心呕吐6次。检查凝血因子，发现凝血因子Ⅱ ⅦⅨ Ⅹ明显减少，考虑维生素K缺乏导致的凝血障碍。 输血补充凝血因子，维生素K后病人凝血功能回复正常，出院后继续补充维生素K。查看病人输血前检测发现乙型肝炎病毒表面抗原、e抗体、核心抗体阳性，为慢性乙型病毒肝炎患者，很可能是慢性肝病导致的维生素K缺乏。 Tony点评：本次活动收到的维K缺乏症案例较多，病因也多种多样。本例作者考虑维K缺乏原因为肝病，建议增加肝功能等检查指标，更为完善。 |
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