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作者：师婉
单位：西安凤城医院 前言 凝血酶时间（thrombin time,TT）是反应血浆中纤维蛋白原转变为纤维蛋白过程有无异常的筛检指标之一。TT延长主要反映纤维蛋白原浓度减少或功能异常以及血液中存在相关的抗凝物质（肝素、类肝素等），那么“FIB正常，TT却延长”结果是否矛盾，其原因在哪？- 4月前因无明显诱因出现乏力、困倦，伴双下肢无力、胸闷及气短，进食时偶有恶心、寒战。
- 于体检时发现贫血，自服“生血宝”后效果不佳，未继续治疗。
- 1周前上述症状加重，并出现食欲减退，食量减小，伴恶心，偶有咳痰，为白色粘痰，黑便。
- 以“乏力”之诊断收住院。本次发病以来，神志清，精神尚可，食纳、夜休差，近4月体重减轻4Kg。
入院当日，患者进行了常规检查，其凝血结果引起了值班老师的注意，结果如下：基于TT是反映血浆纤维蛋白原的含量和功能的检测原理，值班老师提出质疑，首先查看标本质量正常，无凝块、溶血、黄疸等情况，再检查仪器结果无异常报警。想要在病历中先找找蛛丝马迹，结果很遗憾，新入院患者病历中并没有太多对当前结果有用的信息。那就先看看其他检验报告吧，此时只有血常规结果，如下：血常规报告贫血表现，仪器无相关报警，值班老师已经审核发送报告，分析与病历所述“食欲减退，食量减小，黑便有关”，那么为什么黑便？让其召回结果，推片镜检。
再回头分析凝血结果的质疑点“患者FIB正常，TT却延长”的原因？一般有几种可能：干扰凝血酶物质肝素、类肝素、FDP、抗凝血酶抗体、单克隆免疫球蛋白等的存在；查看生化结果，还未出报告，调取仪器结果，高钙、肾损、白球比倒置。这时该病例基本有方向了，考虑可能是单克隆免疫球蛋白干扰FIB和TT的结果。进一步看血涂片，红细胞呈缗钱状改变，镜下可见浆细胞，重新审核血常规报告。 外周血，瑞姬氏染色，×1000为了确证是否是多发性骨髓瘤，与临床进行沟通，由于患者拒绝骨髓穿刺，建议完善免疫固定电泳等相关检查，并告知临床考虑多发性骨髓瘤。次日，电泳结果示：IgA λ型，见下图。多发性骨髓瘤（multiple myeloma,MM）是一种恶性浆细胞疾病，其肿瘤细胞起源于骨髓中的浆细胞，而浆细胞是 B 淋巴细胞发育到最终功能阶段的细胞，因此多发性骨髓瘤可以归到 B 淋巴细胞淋巴瘤的范围。目前WHO将其归为 B 细胞淋巴瘤的一种，称为浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤。其特征为骨髓浆细胞异常增生伴有单克隆免疫球蛋白或轻链过度生成。本病好发于中老年人，近年来发病人群趋于年轻化，严重威胁患者的生命健康。根据《中国多发性骨髓瘤诊治指南(2020年 修订)》的临床表现：MM常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的表现，即'CRAB'症状[血钙增高（calcium elevation），肾功能损害（renal insufficiency），贫血（anemia），骨病（bone disease）]以及继发淀粉样变性等相关表现。单克隆免疫球蛋白是多发性骨髓瘤的标志性蛋白, 90%以上多发性骨髓瘤患者血清中可检测到单克隆免疫球蛋白, 该蛋白是骨髓中大量克隆性浆细胞异常增生而分泌的一种免疫球蛋白或片断。免疫固定电泳技术能准确检测出血清中单克隆球蛋白, 并能对骨髓瘤的类型进行准确区分, 对早期诊断和治疗具有十分重要的意义。凝血酶时间 (thrombin time, TT)检测原理：37℃条件下，在待检乏血小板血浆中，加入标准量凝血酶后，直接将纤维蛋白原转变为纤维蛋白。TT的检测原理与Fib相同，由于TT使用的是标准量的凝血酶原，因此TT的实验目的是尽可能检测干扰凝血酶的因素及反应纤维蛋白质和量的缺陷。干扰凝血酶的因素：①肝素、类肝素物质；②直接凝血酶抑制剂：达比加群、水蛭素等；③FDP，主要是FDP可结合纤维蛋白单体（FM），干扰了FM向纤维蛋白聚合的过程；④抗凝血酶抗体；⑤其它物质，例如单克隆免疫球蛋白。(1) 浆细胞骨髓浸润、造血功能受抑引起血小板减少, 且M蛋白包在血小板表面, 封闭受体, 从而影响血小板功能; (2) 凝血障碍, M蛋白可选择性地作用于纤维蛋白单体, 影响纤维蛋白多聚化, 单克隆免疫球蛋白还能抑制多种凝血因子的活性; (3) 血管壁因素, 高免疫球蛋白血症和淀粉样变性损伤血管壁。其中部分患者合并有凝血指标的严重异常。有研究显示，9.5%MM患者存在APTT延长, 并且凝血指标的异常仅发生在Ig A型及Ig G型, 在轻链型患者中未见。APTT延长是Ig A型及Ig G型MM患者独立的预后因子, PT延长对生存无影响。血浆D-Dimer、FIB水平均较正常明显升高，ATⅢ水平明显下降。案例体会 临床实验室为了缩短报告时间、常做不到每个标本都显微镜检查,中华检验学会制订复检标准的原则,在保证筛选质量的基础上,尽量使复检降低漏诊误诊率,该患者在本实验室执行的复检规则中，未能有效识别。 复检工作还需要大力开展和长年坚持,并且不断改进和完善。报告审核者需了解患者病情,结合病历及相关检查分析结果。并在工作中不断学习，进行总结分析，积累经验，避免对患者造成误诊或者漏诊的情况发生。参考文献：
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