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肺部影像病理系列 原创：肺部影像联盟 2019-3-17     时光，在物转星移中渐行渐远，春花一梦，流水无痕，春风带着和煦的气息，与你相遇。我们一起感受春的沐浴。
老曹: 这是一枚良性结节，淋巴结可能大些，可以随访。 李伟曈: 考虑肉芽肿病变可能性大。 在水一方: 好像有卫星灶，结核可能，建议增强 王萍: 右肺上叶实性结节，边界清晰，部分边缘膨隆，结合年龄34岁，考虑炎性肉芽肿可能性大（结核、隐球），建议复查，除外肺癌 张延军: 临近胸膜增厚，长条索，考虑良性结节 光明: 单发叶间裂结节，也考虑淋巴结 错过: 肺部叶间裂部位结节，长毛刺，边缘收缩力弱，考虑良性结节， 兰天龙: 胸膜面梭形结节，宽底接触，良性结节 毛勤香: 上叶前段胸膜下，临近叶间裂，胸膜有牵拉，肺门纵隔淋巴结无肿大，非胸膜侧边缘光滑，年轻女性，考虑良性，随访或完善增强检除外类癌可能 王兆宇: 良性也要区分，良性肿瘤，肉芽肿性炎症，普通炎症机化 不再涩的柠檬: 考虑炎性，隐球？ 风儿: 结节边缘光滑，收缩力弱，血管自然穿过，肉芽肿性炎 毛勤香: 先考虑炎性肉芽肿，感觉不太像类三角形 星语无言: 支持，年轻人，考虑个结核，没卫星灶，炎性假瘤待排 王兆宇: 收缩力弱，胸膜面基底宽，浸润性腺癌可能性就很小。年轻女性，鳞癌和小细胞癌很少发生。 是的，结核也有收缩力，通常较强 管洪林: 右肺上叶前段紧贴水平裂小结节，纵隔窗看边缘还是以平直为主，有少许毛刺，胸膜牵拉，牵拉力弱，先考虑肉芽肿性炎症 病理结果
在水一方: 炎性肌纤维母细胞瘤，不是低度恶性肿瘤吗 王兆宇: 没做ALK 肌纤维母细胞瘤诊断比较勉强。 管洪林: 炎性肌纤维母细胞瘤不是过去习惯说的炎性假瘤吧，炎性假瘤是不是归到Op了？ 王兆宇: 这个概念看来还很含糊 炎性假瘤尽量不使用，但不能轻易归到炎性肌纤维母细胞瘤，实际大多是炎症机化。病理图片说明，肌纤维母细胞丰富，排列交织，炎症细胞不多，形态上符合肌纤维母细胞瘤，免疫组化也不排斥。炎性肌纤维母细胞瘤，在成人的肺部，到底是怎样的一个病理过程，病例少，还有待研究。 关于IMT的一点病理思考: 炎症在先，还是肿瘤在先?在幼儿或儿童，考虑为肿瘤在先，见过一例儿童的炎性肌纤维母细胞瘤，表面圆钝，没有明显毛刺。在成人的IMT，考虑为炎症在先，在炎症慢性刺激之下，肌纤维母细胞不断增生，最后具备潜在恶性的生长趋势，类似于乳腺纤维腺瘤发展为乳腺分叶状肿瘤。在其它肿瘤，慢性炎症最终引起间叶性肿瘤也不少见。 本例小结： 1.病灶位于右肺上叶前段，密度均匀，宽基底紧贴叶间裂胸膜面，贴面平直，上缘不规则，可见棘状突起，未见支气管进出或受累。未见磨玻璃晕影及卫星灶。 2.良性病变，如炎性病灶。此外，患者年轻，病灶稍大、边界清楚，胸膜密切相关，还应当想到“炎性肌纤维母细胞瘤”的可能性。 知识链接 概述 炎性肌纤维母细胞瘤 ( Inflammatory myofibroblastic tumor, IMT) 是一种少见而独特的间叶性肿瘤，涵盖了以往从炎性反应性病变到肿瘤的一系列诊断。以往的许多命名如浆细胞肉芽肿，纤维黄色肉芽肿，肌纤维母细胞瘤，黏液样错构瘤，炎性纤维肉瘤及炎性假瘤等都曾用来描述本病。近年来，随着免疫组织化学，分子生物学及电镜技术的不断发展和应用，对本病进行了明确限定，避免了以往 命名和诊断的混乱。 病因与遗传学 IMT 确切病因仍不清楚，相关因素有：手术、创伤、炎症、异常修复。EB 病毒或特殊细菌感染，也有报道肿瘤中检出 HHV- 8 序列及白介素 - 6 和 CyclinD1 的过表达及发生于 Wilm 瘤治疗后。近年不少研究证实部分 IMT 中显示间变性淋巴瘤激 酶( ALK) 的表达和基因重排， ALK 基因重排位点在 2p23 。基因重排常见于儿童及年轻人， 40 岁以上患者不常见。.有报道在 32 周胎儿体内( 腰椎 旁) 发现 IMT， 肿瘤核型显示染色体 2 与染色体 11 移位，荧光原位杂交证实基因重排。肿瘤还显示 ALK 基因和 Rb- 2 蛋白基因融合，融合部位是原肌球蛋白的两个相关基因 TPM3 与 TPM4， 网络蛋白重链( CLTC) 和半胱氨酰- tRNA 合成酶(CARS) 基因是融合的伙伴，这些基因异常的表现进一步证实了 IMT 的本质是一种克隆性，肿瘤性增生。ALK 基因重排和蛋白的激活限于肌纤维母细胞，炎性细胞正常。肿瘤中浆细胞为多克隆性增生，已被免疫组化和 PCR 证实。另有研究显示，IMT中 ALK 阳性细胞缺乏肌纤维母细胞表型，提示可能是不成熟的原始间叶细胞。应用 RT- PCR，FISH 等分子生物学技术证实， ALK 的表达还见于其他软组织肿瘤，如横纹肌肉瘤，脂肪性肿瘤，尤文氏瘤，原始神经外胚叶肿瘤，恶性纤维组织细胞瘤，平滑肌肉瘤等，但这些肿瘤 ALK 的表达仅为低水平，且未发现 ALK 基因的融 合转录。ALK 基因扩增见于少数间叶性肿瘤，而 ALK 基因重排仅见于 IMT，可能仅代表间叶肿瘤一 个亚型，因此对ALK 改变的分子学机制尚待进一 步探讨。 临床 IMT儿童和青年多见, 成人也可发生。主要见于肺部，也见于肺外各处软组织，头颈，上呼吸道，内脏，泌尿生殖道，躯干及四肢等， 肝胆系统发 病有上升趋势，少见部位如脾脏，心脏，女性生殖道 IMT 也有报道。.腹腔内 IMT 常见于 20 岁以下青少年及儿童，可浸润邻近脏器，易误诊为恶性肿瘤 。临床表现局部肿块，少数呈现多个结节，可在同一部位多发，也有在多个器官，部位同时及先后发现多个 IMT 病灶。.部分病例伴疼痛及发热，倦 怠，盗汗，体重减轻等全身症状。实验室检查有贫血，血小板增多，血沉加快及多克隆高丙球蛋白血症。肿物切除后症状消失，症状再次出现提示肿 瘤复发。头颈区 IMT 主要在眼眶、喉、口、咽及副鼻窦。一般无全身症状，仅出现鼻堵，咽喉肿痛，声嘶，发音困难和喘鸣等局部症状。 组织病理学 肿瘤无包膜，由增生的纤维母细胞和肌纤维母细胞组成。细胞呈梭形， 胞浆淡嗜酸性，可见核仁，细胞有轻度或灶状异型性， 核分裂数量不等，缺乏不典型核分裂。肿瘤中散在大量炎症细胞，多为淋巴细胞，浆细胞，也有组织细胞及嗜酸性粒细胞，嗜中性粒细胞。 组织学分三型： 粘液型: 间质明显水肿及粘液样变， 其间穿插肥胖的梭形细胞及各种炎细胞和黄素化组织细胞，核分裂易见.类似肉芽组织或结节性筋膜炎。 梭形细胞型：肿瘤富于细胞，瘤细胞常排列成人字形或旋涡状，并见周围血管生长现象， 可见正常核分裂，浆细胞散在分布，其他炎细胞聚集成团，此型与纤维组织细胞瘤，平滑肌肿瘤和胃肠道间质瘤等梭形细胞肿瘤相似。细胞密集异型性明显时还极似梭形细胞肉瘤 /癌。 纤维型: 片状纤维化间质中见淋巴细胞和大量浆细 胞浸润, 即所谓浆细胞肉芽肿样图象.致密成片的 胶原纤维类似疤痕或带状纤维瘤病。.少数肿瘤可出现点状或大片钙化和骨化，也可出现坏死，局部侵犯甚至转移。 免疫组织化学 免疫组织化学的意义在于证实肌纤维母细胞的免疫表型， 排除其他诊断。梭形细胞表达间叶细胞标记 Vim 和肌源性标记 SMA,MSA.Vim 通常强阳性，胞质弥漫着色, 偶尔为灶性.SMA,MSA 反应为灶性或弥漫性。此外部分阳性的有：Desmin, Actin,Calponin( 肌源性标记)，Cytokeratin，EMA( 上 皮标记)，CD 68，CD 30，α1-抗胰蛋白酶，α1-抗糜蛋白酶，溶菌酶(组织细胞标记)。表达阴性的有：S-100，肌红蛋白，CD 34，CD 117，CD 21，CD 23，hCaldesmon。近年发现IMT中ALK-1表达率高，免疫组化阳性率可达89%，提示可作为一项诊断指标。 影像表现 1、发生于肺内的IMT为单发病灶．多位于肺外周胸膜下； 2、中央型病变边界较清楚．可伴肺不张，内部可见形态多样的钙化．尤以儿童患者更常见； 3、周围型病变表现为不规则肿物。瘤一肺界面模糊．可见粗长毛刺或棘状突起，与肺癌的短毛刺不同；病变某一层面可见一侧边缘平直呈刀切样改变．即“平直征”。可能是病灶边缘纤维化牵拉所致，也可能与病灶沿肺叶或段的边形成有关；病变边缘还可成尖角状改变，可能是病灶周围胸膜粘连及纤维组织增生所致；这些征象可作为鉴别肺良恶性肿瘤的参考； 4、肿瘤强化明显,并且呈渐进性强化,CT值增加常 ＞ 60HU; 5、合并肺门,纵隔淋巴结肿大者少见; 6、出现胸腔及心包积液者少见。 鉴别诊断 1、纤维瘤病 它是由分化好的纤维母细胞构成，在增生细胞之间有数量不等的胶原纤维构成，纤维多而弥漫，细胞成分少，常无明显炎性细胞，呈浸润性生长，与炎性肌纤维母细胞瘤不难鉴别 . 2 、恶性纤维组织细胞瘤与本病最易混淆 也有梭形细胞及炎细胞，但肿瘤细胞多形性，异型性明显，异型性的纤维母细胞和组织细胞常形成特征性的车辐状结构，有多少不等的黄色瘤细胞，核分裂活跃，可见病理性核分裂像。免疫组化：组织细胞标记物 α1_ACT 等常阳性，肌原性标记抗体不表达。 3、平滑肌肉瘤 本病多发生于中老年人，儿童罕见。好发生于子宫和胃肠道，易出现坏死及囊性变。镜下平滑肌肉瘤细胞胞浆丰富，红染，核钝圆，胶原成分少，一般无炎性细胞。免疫组化 Smactin，Desmin 呈弥漫的强阳性。 4、间皮瘤 炎性肌纤维母细胞瘤若发生在肠系膜 ,网膜而瘤组织缺乏炎细胞时,应与间皮瘤鉴别。但间皮瘤细胞具有双向分化能力，可出现上皮巢及腺样结构，免疫组化 Vimentin，EMA 或 CK 阳性，电镜下细胞表面常有细长微绒毛。 5 、硬化性淋巴瘤 本病也有纤维组织增生，但有异型淋巴细胞，免疫组化肌原性标记阴性，LCA 阳性。 6 其它 炎性肌纤维母细胞瘤还应与结节性筋膜炎，横纹肌肉瘤，多形性粘液性肉瘤，胃肠道间质瘤，肉瘤样癌等有相似组织学特点的肿瘤鉴别。 预后 绝大部分IMT临床过程表现良性, 病程惰性，迁延。有ALK 表达的一般预后较好。也有个别自发消退的病例。局部复发率约 25 % , 复发间隔时间数月至最长 9 年, 复发一至数次, 未发现复发与局部侵犯和ALK 改变相关。肿瘤可局部浸润, 头颈部 IMT 更具有侵袭性, 偶有局部淋巴结及远隔转移。目前仅根据组织学尚不能预测具体病例的复发或恶变。与局部复发有关的因素有: 多结节性生长，细胞异型性，神经节样细胞，表达TP53，异倍体核型，局部浸润以及病变相邻重要器官。有个别报胃肠道，骨骼肌多发性 IMT，患者数周后死于恶液质。经尸体解剖常规病理及免疫 组化证实 IMT 诊断。 治疗 如考虑 IMT 诊断, 即可避免不必要的根治性手术。通常可通过保守切除治愈， 但边缘切除干净后仍可复发。不能切除的病变或复发性肺及头颈部病变可选择皮质激素治疗。采用大剂量皮质类固醇和非皮质类固醇抗炎药物治疗，部分患者症状消退。一些病例建议采用采用放疗和化疗， 而放疗时也必须考虑到放射野将来可能的恶性肿瘤。现有资料显示化疗和放疗对IMT疗效不明显。鉴于有恶性IMT，远隔转移和多年后复发的病例，有必要进行长期追踪随访。 参考文献： 曹海光，炎性肌纤维母细胞瘤[J]，中国肿瘤临床. 武春燕 ，孟 刚，炎性肌纤维母细胞瘤[J]，癌变 畸变 突变.
特别鸣谢：胡青乔老师 编辑：贾玉梅 审核：赖晓宇 徐 晓
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