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01 女，30岁 02 子宫粘膜下结节，直径2.5cm，边界不清 03 04 SMA（+）， Actin/ HHF-35（+）， Desmin（+）， ALK（+），p53（±），p16（±），Caldesmon（-），SMMHC（-），CD10 （-） Ki67 ：3％ 05 FISH检测结果：检测到ALK基因断裂（阳性+） 阳性信号类型比例如下：1红1融合为25%，1红为20%，1红1绿为6%，1红1绿1融合为5%。 说明：本探针为ALK基因断裂探针，检测ALK基因是否发生断裂重排，ALK基因断裂位点的两端分别用荧光素红色和绿色标记，如果ALK基因没有发生断裂，正常的信号类型为2融合（即2黄色）信号点，如果ALK基因发生断裂，会出现1红1绿1融合、1红1融合和1红等断裂信号类型。如图红色箭头所示。 06 （子宫粘膜结节）组织形态结合免疫组化及FISH结果，诊断为炎性肌纤维母细胞肿瘤（IMT）。 临床特征：IMT可累及全身软组织和器官，其中肺是最常见的受累部位。而在肺外，上呼吸道占11%，头颈部不足5%。此外，IMT不仅能在软组中发生，也能在骨组织发生，比如颌骨。本例发生在子宫粘膜下，较为罕见。IMT起病多较隐匿，临床症状多由肿块本身及其压迫周围脏器引起，另可有发热、体重下降、疼痛、贫血、血小板增多、血沉加快等，临床症状与恶性肿瘤相似，但均缺乏特异性，症状和体征往往在肿瘤切除后消失。但本例未见有上述症状，仅见阴道出血。 07 1.概述 IMT好发于儿童和青少年，平均年龄10岁，也可发生在成年人，女性略多见。发生于软组织和内脏器官，可位于全身各处，最常见的部位为肺、大网膜和肠系膜。大网膜是除肺以外最多发部位，报道占肺外的43%，其他部位包括软组织、纵隔、胃肠、胰腺、生殖器、口腔、乳腺、神经、骨和中枢神经系统。罕见于子宫。 2.形态特征 肿瘤主要以梭形纤维母细胞、肌纤维母细胞和数量不等的炎细胞浸润为基本成分，间质血管丰富，胶原纤维、粘液变基质，瘤细胞形态多样，可分为三个类型：1 粘液性型；2 梭形细胞密集型；3 纤维型。此例为纤维型。因纤维母细胞和肌纤维母细胞呈束状分布，与平滑肌细胞很相似，加之发生于子宫粘膜下，首先应考虑平滑肌源性肿瘤的可能。但仔细观察，平滑肌细胞较肥胖，核杆状、顿圆、胞质嗜酸，且间质较少，其中有胶原和血管分布。因此，二者必须依靠免疫组化检测确诊。 3.免疫组化 IMT表现为不同程度的SMA,MSA,desmin阳性。局灶性的角蛋白阳性见于1/3病例。25%的IMT表达CD68。胞浆ALK蛋白阳性见于50-60%的病例。结果表明，ALK蛋白高表达，可在免疫组织化学水平上检测到，可作为本病可靠的诊断指标。
4.细胞遗传学 炎症性肌纤维母细胞瘤(IMT)是一种以梭形细胞增生和炎性浸润为特征的间叶肿瘤。大约一半的IMT携带染色体2p23上的间变性淋巴瘤激酶(ALK)位点的重排，导致ALK的异常表达。由ALK 基因编码的酪氨酸激酶是在正常条件下仅在神经组织中表达。近年来不少研究证实部分IMT中显示间变性淋巴瘤激酶（ALK）的表达和基因重排，ALK基因重排位点在2p23。肿瘤核型显示染色体2与染色体11移位，荧光原位杂交证实基因重排。这些基因异常的表现进一步证实了IMT的本质是一种克隆性、肿瘤性增生。ALK基因重排的蛋白的激活限于肌纤维母细胞，炎性细胞正常。应用RT-PCR、FISH等分子生物学技术证实，ALK的表达还见于其他软组织肿瘤，但这些肿瘤的表达仅为低水平，且未发现ALK基因的融合转录。ALK基因扩增见于少数间叶性肿瘤，而ALK基因重排仅见于IMT。 08 1.子宫平滑肌肿瘤 子宫平滑肌肿瘤是妇科最常见肿瘤也是子宫最常见的间叶性肿瘤，发病高峰年龄为40-50岁，大多数为良性。肿瘤可发生于子宫各个部位，以肌壁间多见。良性肿瘤由交错排列的平滑肌束组成，并被或多或少的血管丰富的结缔组织分隔。细胞分化良好，似正常平滑肌细胞。恶性肿瘤细胞数目多，核分裂像增多（≥10/10HPF），并伴有凝固性坏死。免疫组化：SMA（+）、MSA（+）、Desmin（+）、H-Caldesmon（+），ER（+）、RP（+）、ALK（-）。 2.子宫内膜间质性肿瘤 良性者多为结节状生长，常突入宫腔内。瘤细胞形似增殖期子宫内膜间质细胞，常见螺旋小动脉呈丛状聚集等。恶性常见于绝经前后的女性，子宫出血过多，子宫壁内孤立结节/突入宫腔息肉状。镜下：瘤细胞形似增殖期子宫内膜间质细胞，无异形，螺旋样小动脉增生，结节边缘平滑肌、宫内膜被挤压；低度恶性/恶性：瘤细胞异型性增加，核分裂像＜3/10HPF或更多可浸润肌层或血管。免疫组化：SMA、MSA、β-Catenin、CD10、ER和PR阳性。p16、Desmin和H-Caldesmon阴性。 3.子宫血管周上皮样细胞肿瘤（perivasuclar epithelioid cell tumor，PEComa） 血管周上皮样细胞肿瘤发生于子宫非常罕见，多为中青年女性，常有腹痛、阴道流血。光镜：具有血管周上皮样细胞形态特征。瘤细胞梭形或上皮样，透明，常见嗜酸颗粒；核分裂像很少见，偶见巨核细胞，胞质可见色素；瘤细胞常呈条索状、巢状、片状排列（器官样排列，似副神经节瘤），间质富含纤维血管网。免疫组化：SMA（+）、Desmin（+）、HMB45（+）、MelanA（+）；CK、EMA和S-100阴性。 4.子宫腺纤维瘤 大体标本可见肿瘤占据宫腔并扩张，肿瘤质软、质硬或质韧。镜下特点为良性上皮被覆宽的乳头状间质，通常为子宫内膜型上皮，子宫内膜间质性细胞或纤维母细胞构成间质成分。当肿瘤间质梭形细胞增生明显而腺上皮细胞被挤压而被覆其表面极易误认为梭形细胞肿瘤、免疫组化：Vimentin（+）、CK（+）、CD10部分阳性。 09 IMT的治疗主要包括外科手术。文献报道100多例不同的解剖部位的病例主要以手术切除为主，复发范围从12%-45%不等。某些情况下（转移或无法切除），采用一些非甾体抗炎药物, 抗肿瘤坏死因子抗体和皮质类固醇治疗，但疗效不佳。但是James E等新近报道了一例ALK转位的患者对酪氨酸激酶抑制剂克唑替尼(PF-02341066，辉瑞)的持续部分反应。这一结果支持ALK重排的肿瘤对ALK介导的信号转导的依赖性，并为基因鉴定的软组织肿瘤侵袭性患者提供了一种治疗策略。 参考文献 1.《WHO软组织与骨肿瘤分类》第四版 2.Devaney K O, Lafeir D J, Triantafyllou A, et al. Inflammatory myofibroblastic tumors of the head and neck: evaluation of clinicopathologic and prognostic features.[J]. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 2012, 269(12):2461-2465. 3.Fraggetta F, Doglioni C, Scollo P, et al. Uterine inflammatory myofibroblastic tumor in a 10-year-old girl presenting as polypoid mass. J. Clin. Oncol. 2015 Jan 10;33(2). 4.James E. Butrynski, David R. D,Adamo, Jason L. et al. Crizotinib in ALK-Rearranged Inflammatory Myofibroblastic Tumor. N Engl J Med 2010; 363:1727-1733. 5.陈博 吴焕文 王文泽等 子宫血管周上皮样细胞肿瘤的病理特征分析[J].癌症进展. 2015，（1）：96-99. 6.贾静 石新兰 张宁 246例子宫平滑肌肿瘤临床病理分析[J]. 国际病理科学与临床杂志. 2011,31（2）:103-106. 7.曹海光，刘素香 炎性肌纤维母细胞肿瘤[J]. 中国肿瘤临床. 2017,34（13）:776-779. END |
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