治疗放射性肺炎如何应用糖皮质激素

尉浩斌

肿瘤营养与代谢治疗科

安徽省肿瘤医院（安徽省立医院西区）

（合肥  230031）

一年内肺部接受过放疗，出现持续 2 周以上咳嗽、呼吸困难等肺部症状的患者，同时肺部影像学示与照射野一致的片状或条索状阴影。即为放射性肺炎。

肺是放射线敏感器官，放射性肺炎是由炎性因子介导的急性自发性免疫样反应，是一种淋巴细胞性肺泡炎。放射性肺炎急性的经过发生在放疗后 1～3 个月，序贯或同步化疗患者这个过程一般会提前，可发生在放疗中期或即将结束的时候。后期放射性损伤为肺组织纤维化，多发生于照射后 6 个月左右。

放射性肺炎CT 表现。早期表现为照射野内散在的小片状磨玻璃样影、密度淡薄、边缘模糊；中期表现为不按肺叶、肺段分布的肺实变，其内可见有支气管充气征，肺泡囊、小叶间隔增厚，部分边缘整齐、部分边缘呈星状，可超出放疗照射野；晚期表现为照射野内长条状、大片状密度增高影，边缘锐利呈「刀切状」，同侧胸膜增厚，支气管、 肺门、 纵隔、 横膈牵拉移位等肺容积缩小改变。

糖皮质激素治疗。首选中效糖皮质激素。短效（8～12 小时）：氢化可的松（皮质醇，人体每日分泌 15～25 mg）、可的松 ；中效（12～36 小时）：强的松（泼尼松）、强的松龙（泼尼松）、甲强龙（甲基泼尼松龙）；长效（36～54小时）：地塞米松、倍他米松。

疑放射性肺炎者，可雾化吸入激素。有症状者，推荐强的松 1 mg/（kg·d）。激素治疗对放射性肺纤维化效果差，因为激素治疗的机制是抗炎和免疫抑制，可减少渗出、减少促纤维化因子产生，无法改善已经形成的纤维化病变。

治疗原则：即时、足量、足够时间的激素使用。小剂量治疗效果不佳，可致病程延长。放射治疗后，脾细胞糖皮质激素受体表达下调，因此需要足量激素。咳嗽、气促症状 2 周，结合胸部放疗史和影像学改变，是给予激素治疗最好的时机。我们的郑重推荐是：甲基强的松龙40～80mg/d，24～48 小时内缓解症状体征，然后逐渐减量 20～40 mg/d，总疗程 3～8 周左右。其他同道推荐，强的松 30～60 mg/d 或地塞米松 16～20 mg/d， 24～48 小时内迅速缓解症状体征，改善后逐渐减量 10～15 mg/d，总疗程 3～8 周左右。对激素治疗敏感患者，可采用短程（2 周）甲强龙 20～40 mg 冲击治疗，及时有效的改善肺渗出。此外，有研究显示采用雾化吸入方式，创伤小、肺部继发感染率和睡眠障碍率更低。

过快停药可使症状体征出现「反跳现象」，撤药过于缓慢进而患者病程又延长，感染风险增高。初始剂量，强的松 20～66.7 mg/d，维持（ 2周左右）到缓解后减量停药。减量可遵循「先快后慢」的原则：如强的松冲击治疗可直接减至 1 mg/（kg·d）；初始剂量为 60 mg/d，可直接减至 40 mg/d，然后 1～2 周减少原剂量的 10% 或 5 mg，当剂量小于 7.5 mg/d 后方可停药。

推荐“缓慢→快速→缓慢”的方式：甲强龙先撤 1/3，2 天后撤剩余的 1/2，3～5 天后再全撤。激素减量速度没有规律性，糖皮质激素使用总时间 4～6 周为宜。

注意联合应用维生素C，剂量和疗程也要足够。并且同时视疾病情况确定抗菌素的应用策略，严密观测真菌感染蔓延。放射性肺炎高危罹患因素包括：肺受照射体积大、剂量高、女性、KPS 评分低、疗前肺功能差、不吸烟、放疗前行化疗（如博来霉素）、老年人和儿童。