「放射性肺炎」怎么诊断？激素怎么用？

病例再现

谢先生，57 岁，1 年余前因「咳嗽、咳痰 2 月」就诊，完善相关检查后诊断「左肺上叶低分化非小细胞肺癌」，基因检测回示EGFR/ALK/ROS1 野生型，TP 方案 4 周期化疗后行胸腔镜下「左肺上叶切除术」，术后 EP 方案化疗一周期。2 个月前复查胸部增强 CT 提示：左肺门肿块，考虑肺癌伴阻塞性改变；纵隔及双肺门多发肿大淋巴结，部分肿大；心包少量积液，左侧胸腔少量积液。考虑患者肿瘤术后复发，排除放疗禁忌后给予肺部放疗，放疗期间同步给予「安罗替尼」靶向治疗。

3 天前谢先生出现咳嗽、咳痰，轻度活动即有气促，无畏寒、发热等，来我院住院诊治。

患者否认既往心脏基础疾病。

入院后查血常规、PCT 正常。完善胸部 CT 并对比放疗前胸部 CT 后诊断「放射性肺炎」。

入院后第 9 天出现发热，排除感染后给予甲泼尼龙 40 mg ivgtt bid 抗炎，抗炎治疗一天后患者体温降至正常，改为甲泼尼龙 20 mg ivgtt bid，一周后改为 10 mg ivgtt bid ，3 天后改为口服强的松 10 mg bid，复查胸部 CT 提示双肺炎症较前减少，之后门诊复诊逐渐减量（如图 1）。

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图 1（图片来源：作者提供）

那么，什么是放射性肺炎？如何诊断放射性肺炎？它有哪些高危因素？应该如何预防和治疗？

一、什么是放射性肺炎？

放射性肺炎（Radiation Pneumonitis，RP）是放射性肺损伤（RILI）的早期表现，是肺组织接受电离辐射后出现的由炎症因子介导的急性自身免疫样反应，是一种淋巴细胞性肺泡炎，与肺泡 II 型细胞及血管内皮细胞损伤密切相关。

多发生于放疗后 6 个月以内，常见于放疗开始后 1～3 个月内，化疗后放疗的患者，可能发生在放疗中。因此，凡接受胸部肿瘤放疗的患者（肺癌、食管癌、胸膜间皮瘤、乳腺癌等），均可能出现放射性肺炎。

二、症状性放射性肺损伤（SRILI）的诊断标准？

在2015 年放射性肺损伤的诊断与治疗（专家共识）中，临床诊断标准：

1.  既往有肺受照射病史，多发生于从放疗开始后 6 个月内；

2.  CT 影像学改变：

主要为局限在照射区域内的斑片影、空气支气管征、条索影，肺实变影或蜂窝样改变，少数患者同时伴有放射区域外的影像学改变。

3.  至少有咳嗽、气短、发热等临床症状之一，且上述症状为放疗后新出现或较前加重、或经放疗减轻/消失后重新出现或加重，咳嗽最为常见，其次为气短，轻者为活动后气短，重者平静呼吸时亦觉气短，约半数患者伴有发热。

4.  排除上述症状由下列因素所致：肿瘤进展、肺部感染、COPD 急性加重、心源性疾病、肺梗死、贫血、药物性肺炎等。

三放射性肺炎的高危因素？

1.  放疗因素：放疗的方法、剂量、面积、速度等。

2.  治疗前肺原发疾病：肺炎、COPD、再程放疗、手术等。

3.  近期是否联合其他抗肿瘤治疗：化疗（吉西他滨、紫杉醇、博来霉素、阿霉素等）、靶向治疗及免疫治疗（克唑替尼、吉非替尼、厄罗替尼、奥西替尼、PD-1 抑制剂、PDL-1 抑制剂等）等。

4.  其他：患者的年龄、性别（女性）、身体情况（KPS 评分）、肿瘤位置（中下叶）。

四放射性肺炎如何治疗？

治疗原则：

足量足疗程的糖皮质激素治疗

抗生素预防感染、止咳祛痰、适当氧疗（吸氧、机械辅助通气）等对症处理。

* 根据放射性肺炎的严重程度，将放射性肺炎进行分级，级别越高越严重。目前分级标准有两个：美国癌症研究协作组（RTOG）制定的急性放射性肺炎的分级标准分级，以及肿瘤治疗常见不良反应分级 CTCAE 4.0（常用的是 RTOG 分级标准，但两种分级标准在临床应用中无太大区别，见表 1）。

表 1（点开可放大）

1.  放射性肺炎确诊后，首先必须停止放疗。

2.  止咳祛痰、支气管扩张剂治疗：症状轻的 2 级 RP 需给予该治疗，若症状无缓解需加用糖皮质激素；大于 2 级的 RP 建议给予氧疗。

3.  抗生素的使用：因 RP 为急性淋巴细胞性肺泡炎，若无明显感染证据，建议选择非限制性抗生素预防感染；若明确合并感染，前 1 周使用较高级别抗生素治疗，同时完善病原学检查，后期据病原学检查及药敏试验调整抗生素。

4.  糖皮质激素的使用：

适应症：

用于 3 级 RF、部分伴有发热症状或胸部 CT 见急性渗出性改变的 2 级 RF

给药方式：静脉或口服给药。

        当症状急性加重、静息状态下存在明显呼吸困难、乏氧、高热、胸部 CT 提示渗出性改变明显及 4 级以上 RF，需静脉给药。

药物选择：

推荐使用中长效糖皮质激素强的松或地塞米松。

首选强的松口服。因地塞米松起效快、抗炎强度高，对症状重或病情急的患者推荐静脉使用地塞米松。

但因其对下 HPA 有明显抑制作用，在症状好转后（一般静脉用药 1-2 周后）改为等效剂量强的松逐步减量。

药物剂量：

以强的松为例，初始剂量 30 ~ 40 mg/d，疗程 2 ~ 4 周。当症状和胸部影像明显好转，症状稳定 1 周以上，可开始以 10 ~ 15 mg/周减量，使用总时间达 4 ~ 6 周，甚至 2 ~ 3 月。

减量中出现病情反复者，排除感染等诱因后，建议恢复至前剂量或稍高，并延长时间和减缓速度。对反复性 RP（治疗中或停激素后，RP 的症状再次出现，甚至更重）激素起始及减量同前，可加用雾化吸入制剂发挥激素的局部作用、减轻不良反应。

五、如何预防放射性肺炎？

RP 进行积极治疗或可取得满意疗效，一旦发展至纤维化，往往使得呼吸功能严重受损，形成不可逆性改变，晚期放射性肺损伤尚无有效的药物治疗，预后较差。因此，放射性肺损伤的重点在于防范。

1.  根据病人状态选择合适的放疗方式、放疗体积、放疗剂量。

2.  避免联合治疗：化疗、靶向治疗、免疫治疗。

3.  加强对高危患者的监测，做好患者教育，出现相关症状立即就医。

本文作者：重庆大学附属肿瘤医院   田艺，罗玲