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放射性肺炎 见于乳腺癌、肺癌、食管癌、恶性淋巴瘤等放疗。 放射性肺炎是由炎性因子介导的急性自发性免疫样反应，是一种淋巴细胞性肺泡炎。 放射性肺炎是一种超敏反应，类似一种自身免疫性疾病，在女性更为常见。 放射性肺炎多于停止放射治疗1个月后出现，并且发生部位与照射野有关。经过6-12个月，逐渐为纤维结缔组织增生所取代。 放射性肺纤维化常发生在放疗结束后的2-4个月以后。 PS：时间描述不同文章常不一致。 化疗后进行放疗的病人，放射性肺炎常可发生在放疗中或放疗即将结束的时候。 放射性肺炎急性期过后，临床症状减轻，但组织学改变继续发展，逐渐进入纤维化期。 目前认为放射性肺炎发生与肺泡II型细胞及血管内皮细胞的损伤密切相关： 1、肺泡II型细胞损伤导致肺泡张力变化，肺顺应性降低，肺泡塌陷和不张。肺泡Ⅱ型细胞再生降低，减弱了对成纤维细胞生长的抑制作用，使成纤维细胞增生。 2、血管内皮细胞损伤导致肺血流灌注改变及血管通透性增加，微血栓形成，毛细血管堵塞。 临床危险因素：肺受照射体积大、女性、KPS评分低、治疗前肺功能差、吸烟、放疗前行化疗（应用博来霉素、吉西他滨等）、老年人和儿童更易发生。另外与放射方法、放射量、放射面积、放射速度均有密切关系。 化疗药物的应用可降低肺的耐受性，增加肺的放射损伤 ，某些化疗药物亦可能加重肺部的放射治疗反应。 放射野越大发生率越高，大面积放射的肺组织损伤较局部放射为严重；照射速度越快，越易产生肺损伤；常规照射较超分割照射和适形照射发生放射性肺炎的机率大。 其他因素：放射性肺炎发生还与受凉感冒、有慢性肺疾患史等有关。个体对放射线的耐受性差，肺部原有病变如肺炎、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺部疾病以及再次放射治疗等，均促进放射性肺炎的发生，或对放射治疗的耐受性差。 肺CT表现： 早期：表现为照射野内散在的小片状磨玻璃样影，密度淡薄，边缘模糊。伴有增粗的血管、支气管影，周围胸膜尚光整。组织学改变为局部急性渗出，伴有间质水肿。 中期：表现为不按肺叶、肺段分布的肺实变，其内可见有支气管充气征，肺泡囊、小叶间隔增厚，部分边缘整齐，部分边缘呈星状，可超出放疗照射野。周围可见粗长条状影，近胸壁的局部胸膜肥厚牵拉。 晚期：表现为照射野内长条状、大片状密度增高影，边缘锐利呈 “刀切状”，同侧胸膜增厚，支气管、肺门、纵隔、横膈牵拉移位等肺容积缩小改变。 肺功能检查：弥散功能障碍，严重情况下可表现为血氧和血二氧化碳水平改变。弥散功能是最敏感的指标。 临床分期：典型的放射性肺炎的发展可分为4期： ①早期： 0.5～1个月，以渗出为主； ②中期：2～3个月，以肉芽生长为主； ③后期：3～6个月以纤维增生为主； ④晚期：6个月以后，以纤维化病变为主。 分级标准：根据1995年美国癌症研究协作组（RTOG）制定的急性放射性肺炎的分级标准分级。 0级：无变化； 1级：轻微的干咳或用力时呼吸困难； 2级：持续性咳嗽，需要麻醉性镇咳药，轻微用力时呼吸困难，X线无变化或有轻微棉絮状或片状影； 3级：严重咳嗽，麻醉性镇咳药无效，安静时呼吸困难，X线呈致密影，需间断性吸氧或激素治疗； 4级：呼吸功能不全，需持续性吸氧或辅助机械通气； 5级：致命性呼吸困难。 临床表现： 轻者，可有低热，非特异性呼吸道症状，如咳嗽，胸闷等。 较重者，出现呼吸困难，胸痛，持续性干咳，可有少量白痰或痰中带血。 严重者，出现急性呼吸窘迫，高热，可导致死亡。 1放射性肺炎：在暴露射线后有一潜伏期，通常在完成放疗至出现症状的时间为1～3个月，症状可出现于影像学改变以前。放射性肺炎病情差异很大，轻者缺乏临床表现，重者可在数天内迅速发生呼吸衰竭和急性肺心病，并危及性命。最常见的临床表现为气急和咳嗽，程度轻重不一，通常表现为干咳，后期可有痰血(丝)。体检通常无异常发现，偶尔在照射区可闻及湿罗音和胸膜摩擦音。放射野皮肤可发生改变。急性期实验室检查缺乏特异性，可有中性粒细胞增多和红细胞沉降率加快等。 2 放射性肺纤维化：是由于发生慢性肺部损害而引起的临床综合征，发生永久性肺纤维化的过程约为6～24个月。发生肺纤维化前可无急性肺炎病史，患者可无症状或仅表现为气急。大野照射患者可发生慢性肺功能不全，并最终发生慢性肺心病和肺动脉高压。症状轻微者查体可无明显异常，部分照射区域可有呼吸音改变和叩诊浊音，可发生纵隔移位和脊柱向患侧偏斜。 3 细支气管炎闭塞性机化性肺炎：文献仅有数例报告，均发生于接受放疗的乳癌患者，可在结束放疗后1.5～6.0个月出现，X线胸片异常表现可发生于非照射区，甚至对侧肺部，并且病灶可以表现为游走性是其特点。支气管肺泡灌洗液（BAL）检查可见淋巴细胞增多，发病机制尚不清楚。 诊断依据： 1.放射治疗史。放射野对应。 2.干性呛咳、进行性气急及肺部的Velcro罗音具有特征性。 3.胸部X线检查可见肺部炎症或纤维化表现。 治疗： 治疗原则：对仅有影像学表现无临床症状的放射性肺炎可不予特别治疗。若有轻微咳嗽、咳痰者，对症治疗即可。肺部继发感染给予抗生素，早期应用糖皮质激素有效，抗凝疗法治疗，给予氧气吸入能改善低氧血症。 1.治疗首选激素： ①急性期：泼尼松40-60mg/d口服或1mg/kg/d，症状改善后逐渐减量10-15mg/d，总疗程3-8周； ②重症：甲泼尼龙40-160mg/d静滴症状缓解后逐渐减量改为口服甲泼尼龙或泼尼松。 **激素对放射性肺纤维化(慢性放射性肺损伤)效果差。 2.对症支持治疗： 吸氧，祛痰和支气管扩张剂：以保持呼吸道通畅，是对缺氧和呼吸困难的对症处理。 抗生素的应用：放射性肺炎是一种淋巴细胞性肺泡炎，其病因不是细菌感染。在没有合并感染时，抗生素的应用仅仅是作为预防用药。当合并细菌感染时，可以根据细菌的种类和药敏试验结果选择抗生素。 氨磷汀：有机硫代磷酸，放疗时肺的保护剂。 3.抗凝疗法对防止小血管栓塞有效 4.中医药治疗 |
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