左半结肠和直肠的神经支配

随着结直肠外科技术的发展、手术器械的更新，外科理念的转变，以及患者生活质量诉求，针对结直肠恶性肿瘤患者来说，已经不仅仅满足于手术的根治性了，越来越多的患者对于与盆腔植物神经的泌尿及性功能保护、提出了更高的要求。那么，今天，我们就一起来学习一下与植物神经相关的解剖知识吧。

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（文章观点代表作者本人，仅供参考）

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        左结肠和直肠交感支配来自L1、L2和L3。神经节前纤维通过腰交感神经在主动脉前神经丛内形成突触，神经节后纤维跟随肠系膜下动脉分支和直肠上动脉到达左结肠和上段直肠，如下图（1）↓↓↓。

        下段直肠由骶前神经支配，骶前神经是由主动脉神经丛和腰内脏神经融合组成。就在骶岬下方骶前神经形成腹下神经丛。两条主要的腹下神经在直肠两侧把来自腹下神经丛的交感神经支配带给盆腔神经丛。盆腔神经丛位于盆腔侧壁直肠下1/3水平，靠近侧蒂。

        下腹下神经丛一词曾被用来代表腹下神经或骨盆神经从，因此是不准确的。

        副交感支配来自S2、S3和S4，如下图（2）↓↓↓，这些纤维穿过骶孔称为勃起神经。它们向侧面、前面和上面行走，在盆腔神经丛加入交感性腹下神经。前列腺周神经丛（前列腺神经丛，前列腺丛）是骨盆神经丛的一个分支，位于 Denonvilliers筋膜上，支配前列腺、精囊、海绵体、输精管、尿道、射精管和尿道球腺。

        性功能由脑脊髓、交感和副交感成分支配。阴茎勃起由副交感（小动脉血管扩张）和交感传入（抑制血管收缩）来介导。泌尿系统和性功能障碍常见于各种盆腔手术后，包括低位前切除和腹会阴切除。经腹会阴切除直肠后，7%~59%的患者发生永久性膀胱轻瘫，阳痿的发生率是15%~45%，射精功能障碍的发生率是32%~42%。

        当因为恶性疾病施行直肠切除术后，性功能障碍的总体发生率较高，然而，这些发生率在良性病变时非常低，如炎症性肠病（0~6%）。这可能是因为良性疾病时，手术的施行比较靠近肠壁，因此可减少神经损伤的可能性。一个更可能的原因是患者的年龄和术前的性欲。

       所有的盆腔神经位于腹膜和盆腔内筋膜之间，当分离直肠时有受损的危险。自主神经的创伤可以发生在几个部位：在高位结扎肠系膜下动脉靠近主动脉时，可能损伤主动脉前交感神经；在骶岬水平或在骶前区域切割时，也可能切断腹下神经。在这种情况下，失去交感神经支配而具有完整的勃起神经导致逆行射精和膀胱功能障碍。勃起神经位于骨盆后侧面，在与交感神经融合处，与痔中动脉密切相关。这些神经单独损伤将会完全破坏勃起功能。骨盆神经丛的损伤可以由直肠过度牵引，尤其是侧向牵引造成，或者是切断侧蒂过程中太靠近骨盆侧壁。

        最后，接近精囊和前列腺的切割可能损伤前列腺周神经丛，引起混合性副交感和交感损伤这可以导致勃起无能和神经源性膀胱松弛。直肠手术后的性功能并发症在男性比较明显，而在女性可能会诊断不足。女性患者行直肠结肠切除术后，报道显示性交不适的发生率是30%，性交困难是10%。

        某些作者认为女性性功能主要由大脑中枢和阴部神经携带的冲动来介导。同时指出，阴部神经被覆致密的盆腔内筋膜，因此不容易被手术损伤，它们的功能完全独立于比较容易受到损害的勃起神经。

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