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病史与诊疗经过 患者，男，80岁，朝阳区劲松，初诊时间：2009-8-18 主诉：患者咳嗽，咯痰五年。 现病史：患者因咳嗽咯痰05年诊为支气管扩张。一直咳嗽咯痰，冬季明显。现痰多，消瘦，胸痛，自汗出。前天化验血常规：wbc：14*10^9/L。舌暗红，苔黄腻，脉细滑。09年8月16日胸片：两肺陈旧病变，双下肺炎可能。左侧胸腔积液，右侧胸膜病变。通县结核病院会诊未明确诊为TB. 诊断:1、支扩合并感染。2、左侧胸腔积液原因待查。 治疗: 1、建议进一步检查，除外TB（结核）。 2、方药： 炙杷叶10g 杏仁9g 柴胡10g 黄芩10g 地骨皮15g 金荞麦15g 野菊花15g 浙贝母10g 瓜蒌皮15g 桔梗6g 侧柏叶15g 葶苈子30g 丹参15g 苏木10g 车前子包煎10g 生甘草6g 14付，水煎服，日一剂。 二诊:2009-9-8 8月28日北京友谊医院胸片复查:双下肺病变较09-8-16片有吸收，双侧胸膜病变，左侧积液不除外。8月28日血常规：wbc:12.3*10^9/L，N:48.7%。现症：痰粘，尿频，活动后气短，出汗，脉细滑，舌暗红，苔黄。 方药： 柴胡10g 黄芩10g 知母10g 浙贝母10g 金荞麦15g 野菊花15g 连翘10g 瓜蒌皮15g 紫菀10g 桔梗6g 丹参15g 苏木10g 葶苈子30g 车前子包煎15g 泽泻15g 南沙参15g 鸡内金15g 甘草6g 14付，水煎服，日一剂。 三诊：2010-2-26 结核已除外，仍诊为支扩合并感染，目前咳嗽阵作，每次咳嗽半小时方止。痰多白粘，难咯出，每天咯痰30-50ml，大便干燥，睡眠差，夜尿频，饮食减少，体重下降，畏寒，气短乏力，膝关节疼痛不适，服上药症状改善，因去外地而停药。舌暗红，苔白厚腻，脉滑。 方药： 鲜芦根30g 生苡仁15g 瓜蒌皮15g 黄芩10g 野菊花10g 连翘10g 金荞麦15g 紫菀10g 桔梗6g 天竺黄10g 生麦芽15g 莱菔子10g 鸡内金10g 枳壳10g 丹参15g 炒枣仁30g 14付，水煎服，日一剂。 四诊：2010-3-12 药后夜尿减少，痰量减少。饮食可，睡眠可，仍活动后气短，大便不成形。舌暗红，苔薄腻，脉细滑。 方药：上方加生黄芪20g、银花20g 21付，水煎服，日一剂。 分析与讨论 这是一例支扩合并感染，继发左侧胸腔积液的患者。患者病史已五年，表现为咳嗽、痰多、舌暗红、苔黄腻、脉细滑，以实症为主，同时消瘦、自汗出、冬季明显这是正虚的表现。患者虚实夹杂，以祛邪为主。辨证为痰热水饮阻肺，治以清肺化痰利水为法。方中炙杷叶、杏仁清肺止咳；柴胡、黄芩清热解毒抗感染；地骨皮、金荞麦、野菊花清肺热、化痰浊；侧柏叶、葶苈子、丹参、苏木、车前子泻肺利水、活血破瘀排脓痰。药后复查胸片，炎症较前吸收，左侧积液已不明显，白细胞也较前减少，说明中药运用得当抗炎作用也很明显。药后因痰粘气短、汗出、脉细滑、舌暗红、苔黄说明肺热仍重，兼有气阴两虚，继续清肺化痰治疗，原方中去掉清肺止咳的炙杷叶、杏仁，加入泽泻加强泻水利湿作用，南沙参滋阴清热化痰作用，知母、连翘清肺，鸡内金化食开胃。三诊时已明确除外结核感染，仍痰热内盛，同时气虚明显。考虑其痰热久盛，体内水谷精微皆化为痰热，故一方面继续清化痰热，另一方面健脾开胃增加纳食消化能力，生麦芽、莱菔子、鸡内金、枳壳皆开胃化食之品，丹参、炒枣仁养血安神。药后纳食增加，症状减轻，但仍气短，故四诊时加入生黄芪、银花益气扶正，清热祛火。患者仍在继续调理中。 作者：李国栋 |
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