本期文章，与大家一起学习最近发表在美国胃肠病学会（American Gastroenterological Association）官方杂志《Clinical Gastroenterology and Hepatolog》的一个病例。 病例展示 患者女性，76岁，因皮疹就诊于皮肤科，诊断为皮肌炎（dermatomyositis）。恶性肿瘤相关检查，CT发现右乳肿物并考虑同侧腋窝淋巴结转移。组织学检查证实为浸润性小叶癌。 肠镜检查于降结肠处可见一白色扁平隆起型病变，直径10mm；放大内镜观察可见扩张的小囊。内镜下不排除无蒂锯齿状腺瘤/息肉，行内镜下黏膜切除。  图1.肠镜及放大内镜下，降结肠所见。 切除后标本组织学检查，黏膜固有层内可见胞质嗜酸性肿瘤细胞浸润；免疫组化GCDFP-15、mammaglobin阳性，证实为乳腺癌转移至结肠。  图2.内镜下黏膜切除标本，镜下所见；免疫组化GCDFP-15阳性。 结合上述资料，患者乳腺癌分期为IV期；临床行化疗。 小结 乳腺癌转移最常见部位为骨、肺、肝脏、脑；胃肠道转移、尤其结肠转移者罕见。就胃肠道转移癌来说，相关著作中对此根据部位进行了不同的描述。 胃：任何广泛播散的肿瘤均可转移到胃，尤其是乳腺癌和肺癌；内镜下有些病变具有特征性的火山口样溃疡。乳腺小叶癌转移到胃可能无法与胃原发的弥漫性腺癌（皮革胃）鉴别。在美国乳腺癌发病率高、而胃癌发病率低，据说出现皮革胃的现象多半是由于转移性乳腺小叶癌，而胃原发腺癌导致皮革胃者少见。此外，经常转移至胃的另一个常见肿瘤是恶性黑色素瘤；显微镜下可类似各种其他肿瘤、甚至恶性淋巴瘤。  图3. 乳腺小叶癌转移至胃。 小肠：转移性肿瘤可累及小肠，常表现为多发性息肉样肿块；临床可导致梗阻或穿孔，需行姑息性手术切除。转移至小肠的原发肿瘤最常见为恶性黑色素瘤、肺癌、乳腺癌、卵巢癌、绒毛膜癌。恶性黑色素瘤转移至小肠在影像学上可表现为肠腔内肿块、溃疡性病变、肠壁的弥漫性浸润或种植。有多发性黑色素瘤转移的患者行姑息性手术后，通常1年内即死亡；但孤立性转移的病例中偶有长期存活的病例。  图4. 恶性黑色素瘤转移至小肠 大肠：大肠转移性肿瘤可形成中心有溃疡的盘状区域。正常黏膜可向溃疡延伸，这是转移灶位于黏膜下层的间接证据；这种现象在恶性黑色素瘤和肺癌转移的情况下尤其常见。需要注意的是，前列腺癌可蔓延到直肠，直肠活检时类似原发肿瘤。转移性恶性间皮瘤则表现为多发性结肠息肉，甚至有肾细胞癌转移至肠的类癌中、大体检查类似腺瘤性息肉。免疫组化CDX2非常有助于大肠原发性和转移性癌的鉴别：原发性癌中一般为一致性强阳性表达。 阑尾：阑尾转移性肿瘤罕见，一般原发肿瘤来源于胃肠道、乳腺、女性生殖道。  图5. 宫颈鳞状细胞癌转移至阑尾。  图6. 卵巢高级别浆液性癌转移至阑尾。 肛门：肛门部位的转移性肿瘤常来自直肠癌；也有来自诸如肾等远隔部位的报道，如肾癌、乳腺癌、胰胆管树的肿瘤等。有时这些转移发生在新近痣切除的部位。  图7. 乳腺小叶癌转移至肛门 说明：图3-图7均引自《Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology》。 参考文献 Takedomi H,Akutagawa T.Colon metastasis of breast cancer with a unique endoscopic finding[J].Clinical gastroenterology and hepatology,2019. DOI:10.1016/j.cgh.2019.04.014 |
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