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Merkel细胞癌、恶性黑色素瘤可原发于乳腺，也可转移至乳腺。其实，就包括癌、肉瘤、淋巴造血系统肿瘤在内的所有肿瘤类型来说，转移至乳腺者均属罕见。《Seminars in Diagnostic Pathology》杂志关于乳腺病理非上皮性病变的文章中，专门辟出一章对Merkel细胞癌、恶性黑色素瘤及相关病变与鉴别问题进行了讲述。 推荐阅读 肿瘤科医师、甲乳外科医师、放疗医师、外科医师、整形美容医师、解剖学教师、病理学教师、病理医师、病理技术员、规培学员、在校医学生、患者、健康人群 乳腺原发的Merkel细胞癌、原发恶性黑色素瘤，以及这类肿瘤和其他肿瘤转移至乳腺者，相比乳腺原发的癌来说要少见的多。也正是由于这类情况罕见，因此常导致诊断困难。本文将针对乳腺原发及转移情况下的皮肤Merkel细胞癌、恶性黑色素瘤进行详细介绍，同时介绍其他实体瘤转移至乳腺的情况，并对诊断中的免疫组化问题进行概述。与其他部位病理诊断一样，此时仍需仔细评估形态学表现、谨慎而精当的选择免疫组化指标、结合临床及影像学表现、了解病史等，方可避免诊断陷阱。 可发生于乳腺皮肤的上皮性肿瘤还有脂溢性角化病、基底细胞癌、鳞状细胞癌等，但这些肿瘤的特点与发生在其他部位时相似，一般不会导致诊断困难。皮肤附属器肿瘤由于形态学表现、免疫组化特征和乳腺癌有所重叠，因此有时鉴别困难。本文对这两类问题不做讲述。 一． Merkel细胞癌 Merkel细胞癌即皮肤原发的神经内分泌癌，其超微结构特点及生化特点与正常情况下位于真皮-表皮交界处及皮肤附属器内的Merkel细胞相同。该肿瘤比较罕见，主要发生于老年或免疫抑制患者的日光照射部位，乳腺Merkel细胞癌仅有少数报道。近年来的研究表明，大部分Merkel细胞癌中均有Merkel细胞多瘤病毒。该病毒克隆性整合会产生致癌性、截短的大T蛋白（oncogenic truncated large T protein），这可通过PCR或免疫组化检测出来，因此可用于证实这一肿瘤的诊断。 临床上，Merkel细胞癌一般表现为完整皮肤下方的红斑型小丘疹或结节，但皮肤也可出现溃疡。肿瘤位于真皮内、或皮下组织，有时位于毛囊周围。组织学上，Merkel细胞癌特点与其他具有神经内分泌分化的癌一致，其结构有片状、梁状、器官样，罕见情况下也可出现菊型团，细胞学则为典型神经内分泌肿瘤的“胡椒盐样”染色质、胞质相对稀少。细胞核大小可以有差异，一般很容易表现为类似小细胞癌的特征，具体如核铸型样。常见大量核分裂及坏死。 图1.图示复发性Merkel细胞癌；低倍镜下肿瘤位于真皮，形态学为“小圆形蓝细胞”呈片状排列；高倍镜下可见瘤细胞核浆比高、染色质细腻、细胞核呈铸型状。右图中央的浆细胞可供对比。本例为复发性病变，此前病灶免疫组化CK20呈细胞核旁逗点状阳性，同时表达CAM5.2、Syn、CgA，肺及淋巴造血的多种标记均阴性。 根据上述结构特点、细胞学特点，Merkel细胞癌必须与转移性小细胞癌（大部分来源于肺）、乳腺原发的低分化神经内分泌癌鉴别，某些情况下还应鉴别恶性黑色素瘤、淋巴瘤、其他转移性小蓝圆细胞肿瘤。免疫组化有助于诊断，建议应用一组指标：Merkel细胞癌与其他神经内分泌癌一样，表达CK（常为核旁逗点状着色）、Syn、CgA、CD56、NSE；不过，CK20在高尔基体区、或核旁呈逗点状着色是Merkel细胞癌的特征。免疫组化或PCR检测出Merkel细胞多瘤病毒，实际即可证实该诊断；纯粹的Merkel细胞癌中阳性率为60-80%，因此阴性结果不能排除Merkel细胞癌：伴其他分化成分（如鳞状分化、基底细胞分化、附属器分化）、或转移性病变时，该病毒相关检测一般为阴性，澳大利亚的病例报道中该病毒阳性率也较低。 需要注意的是，用CK20和TTF-1来鉴别不同部位Merkel细胞癌和肺小细胞癌时，有大规模综述表明Merkel细胞癌中CK20阳性率67%至100%（平均88%），肺小细胞癌中TTF-1阳性率83%，二者之间有一定重叠。同时在分化差的神经内分泌癌中，这些标记物的特异性更差，比如前述综述中指出，非肺、非Merkel细胞癌的低分化神经内分泌癌病例中有36%会表达TTF-1，其中10例乳腺来源病例中有2例阳性。此外，其他小规模研究中发现乳腺原发小细胞癌中约40%会表达ER，且需要一种以上的标记物才能证实神经内分泌分化。结合影像学及临床病史也非常关键。 乳腺转移性小细胞癌偶见为肺小细胞癌的首发表现，也可能远隔部位、或“已被遗忘”的皮肤癌才是Merkel细胞癌或恶性黑色素瘤的原发部位。 另：Merkel细胞癌更多资料，可参阅本公众号此前编译文章 |
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