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【一】 毛以林博士，是湖南中医药界颇有名气的中青年优秀中医人才，他将在网上“道少斋”的中医讲稿汇集成册名之“步入中医之门”出版，很受欢迎，他送我一本，我一口气读完，不愧为是一本好书，书中大多数是成功病例，也有失败病例，成功病例当然是辨证正确，用药得当，失败病例的总结，往往不一定找对失败原因，对失败病例的讨论，也是一个互相交流提高的过程，对“步入中医之门”中的失败病例，我谈点我的见解,这些意见我与毛交流过，我们是很好的朋友，现写入我的博客，以便于与同仁共同探讨。 误用麻黄，阴阳耗散而亡 某患者，男性，73岁，患扩张性心肌病，并发顽固性心衰，心悸，心慌，喘息气促，不能平卧，咳痰稀白，周身重度水肿，胸水腹水，四肢不温，舌质光红无苔，脉结代。经某医学院附属院抗菌，强心，利尿，扩血管【曾连续静滴硝普钠月余不能缓解】等综合治疗2个月未缓解。后转我院，先予西药抗心衰治疗结合中药，时认为是阴虚水停，【按：阴虚水停证，朱文锋主编“证治要览”是猪苓汤主证，【伤寒】猪苓汤主证，“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，”脉浮发热为表证，少阴下利，咳而呕渴，是少阴化寒，属心肾阳虚证，并无阴虚水停证之说，阴虚水停证是后世医家之发挥】。予生脉散加葶苈子，冬青子，茯苓，桔梗，车前子等味益气阴，化水湿，半个月无进展。余苦思良久，认为患者系阴阳两虚，当阴阳两补，化气行水。方予全真一气汤加减，药用红参，制附片，干姜，麦冬，五味子，怀牛膝，桔梗，山茱萸，桂枝，丹参，红花等味。服方二剂，舌转淡胖，苔白滑。在未用任何利尿剂的情况下，每日尿量规3000——4000ML，喘息渐缓，服方10余剂，水肿消失迨尽，诸症悉平。守方出院。 半年后，患者不慎感受风寒，一周内发热恶寒，咳痰白稀如泡沫，喘息气促，心悸心慌，周身水肿，小便量少，舌质淡红，苔白腻，脉沉细结代。时余认为是表寒里饮，予小青龙汤加减，惟恐生麻黄发散过度，遂改为炙麻黄，配薄荷以疏风解表。服方二剂，发热消失，余症依然。时余因教学，离开病房，然对此患者甚感兴趣，是以每日晚前去病房，得以观察病情变化。某医接手，遂请心内专家某教授查看病人，该教授本系【伤寒】名家弟子，认为患者心衰当从饮治，水饮凌心射肺，故有肿，悸，喘等症并见，小青龙汤为正法，但不可以炙麻黄代生麻黄，前方不效即在炙麻黄用之不当，遂以小青龙汤原方加葶苈子予服。服方一剂，患者即胸肯大汗，抹汗日湿毛巾十余条，第三日，患者出现烦躁，谵语，第四日，患者心脏骤停而亡。从大汗至亡，亦未停方。 患者病属顽症，其死当无可厚非，然纵观中医之辨证，有否过失，或可从中有所受益。 患者肿，悸，喘等症并见，从饮论治，小青龙汤当属正法。然久咳久喘，肺气耗散，生麻黄不可轻易使用，这一点【临证指南医案】中已明确指出，对于“久咳久喘病人，麻黄有耗散肺气之敞，不可轻易投之”。叶氏为一代中医名家，其所看之病多危重，所以此话必从临床经验来！这是我改炙麻黄的原因，为什么我改了？因为我看过【临证指南医案】。
评论：该病案说，患者是死于误用麻黄，阴阳耗散而亡。是的，患者误用麻黄大汗亡阳而死，“服方一剂，患者即胸背大汗，抺汗日湿毛巾十余条”，张仲景【伤寒论】小青龙汤用药加减明白告诉世人，“若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两，若喘，去麻黄加杏仁半升，去皮尖”。患者周身水肿，小便量少，按仲景之法，应去麻黄加茯苓，患者喘息气促，按仲景之法，应去麻黄加杏仁，可惜这位教授，虽是【伤寒】名家弟子，但忘了仲景之训。毛博士说，生麻黄不可用，应该用炙麻黄，这一点是看过叶天士【临证指南医案】，该书中治疗痰饮病案共72例，凡是应用小青龙汤方，叶氏都注明去麻黄，细辛，有热者，小青龙去麻，辛合越婢，石膏用白糖炒，叶氏没有一例用过炙麻黄，叶氏多次告诫，“高年卫阳式微”，“维阳气以立基本”，我认为该病案，麻黄生，炙都不宜使用。由此可见，读经典，用经典，经典之训不可违，学名医，尊名医，名医的临床经验需继承。 |
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