误用麻黄医案

麻黄剂指“以麻黄汤为主方，以麻黄为主药”的一类方剂。笔者数年来以之治疗包括银屑病在内的诸多皮肤疾病，验证了其卓越疗效。然而白璧微瑕，不容回避，为了让麻黄剂获得更广泛使用，现将一则误治案例及误后反思实录于此，提请同道注意，万勿重蹈覆辙。

患者牛会清，男，59岁，2009年5月14日初诊。主因全身皮肤大部肥厚，色暗，瘙痒剧烈5年余就诊。就诊前曾数经中西医治疗，曾于北京某三甲医院住院治疗3月无显效。针对其素饮食不节，多饮白酒（凉饮）的特性，及舌苔白厚腻，舌下瘀暗，“不喜上火”，胸前汗出而胸前皮损和瘙痒最轻，下肢皮损重的特征，判断为寒湿郁阻，制定了温通发散、开腠解郁的大法，冀其“汗出而解”。治疗开始前，进行了充分沟通。经过数年辗转，患者对治疗法则也做过很多思考，认识到中药清热利湿以及急功近利的激素治疗无法解决根本，对于笔者温散的方法，治病求本的理论，“汗出而解”的治疗目标，及服用中药同时配合吃“发”物、多饮温酒、多晒太阳、多运动、多穿的治疗措施表示认同，这为开展治疗和误治后救误提供了良好的基础。医患达成共识后，治疗开始。初诊治以麻桂各半汤原方各6克，7剂，水煎服。后麻黄用量逐渐由6克加至36克，其余药物参以麻黄加术汤、麻黄附子细辛汤等方方义加减，病情逐步减轻。2009年6月22日，患者诉阴囊下坠、小便滴沥不通约一周。当时未予足够重视，麻黄保持36克不变，只于方中对症加入茯苓、滑石，处方：麻黄36克，肉桂15克，桂枝24克，细辛6克，干姜15克，甘草30克，三棱12克，莪术12克，桃仁12克，红花10克，茯苓12克，滑石15克，3剂，水煎服。之后阴囊与小便症状时轻时重。2009年7月2日，考虑到麻黄“拔肾根”，及舌苔变薄黄，停用麻黄剂，改用龙胆泻肝汤加减，4剂，水煎服。2009年7月6日，患者诉皮损加重，瘙痒加重明显，遂复用麻黄剂，麻黄用量为24克。服2剂后，以急性尿潴留急诊入院。2009年7月9日，患者诉外科行前列腺切除术。经笔者反复解说，患者明白 “急性尿潴留”是中药所误，并接受了再吃些中药看情况再决定是否手术的建议，处方：平胃散各6克，五苓散各15克， 4剂，水煎服。服用2剂后，小便通利而出院。继续中药治疗皮肤病，但麻黄无法再用，只要方中有麻黄，很快会出现“小便不利”，不知确是药物作用，还是心理原因？无论什么原因，对他来说，麻黄再无用武之地。

此例误治发生已近一年，其前其后均未发生类似情况。对于此例，始终无法释怀，思之再三，所得有四。

第一，治疗须依次第，不可急于求成。经云：“急则治其标，缓则治其本”。慢性皮肤病何急之有？当效古圣先贤按部就班。朱丹溪《格致余论》中载其师“治一病僧，黄瘦倦怠……每日以牛肉、猪肚、甘肥等，煮糜烂与之。凡经半月余……察其形稍苏，与桃仁承气，一日三帖下之……”邪去是为了正安，“邪去”是手段，“正安”才是目的。若斤斤于驱邪，驱邪时没有顾及到是否有足够的正气做支撑，忽略了对于正气的保护，则迷失了治疗的方向。治疗须有次第，急于求成，只能欲速则不达。许叔微于此有经典论述：丘生有麻黄证，而尺部迟弱，以小建中加减服用五日后，尺部应，才与麻黄汤。案后评曰“医者……须顾其表里虚实,待其时日。若不循次第,暂时得安,亏损五脏,以促寿限……”可不慎哉？

第二，出现“报警”，要果断停用。如果患者最初出现小便滴沥时，笔者可以果断停用麻黄剂，及时反思，补充正气后，再行发散，则不会出现后面的结果。如果7月6日时针对患者症状加重的情况，首先考虑其正气，其“本”，而不以“症状的轻重”为导向，则后果将会改写。本案例给笔者最大的教训是“不要被胜利冲昏头脑”。当时如果不是“只视其利，无视其弊”，而是稳扎稳打，遵循 “攻击宜详审，正气须保护”，“候其正气来复”再针对症状治疗的话，后面的治疗会更顺利一些。麻黄为开腠解表、发越郁阳的不二选择，但是笔者用之过早，让患者对于麻黄留下了很深刻的印象，方中只要有麻黄，就会“小便不利”，使得麻黄再没有机会发挥其斩关夺隘的作用。非麻黄之过，乃我误麻黄也。

第三，中虚、下虚者，不可“发”之。李心机教授在《伤寒论通释》中，39条“大青龙汤发之”后，选择了一大青龙汤误治案警示“里虚”不可发汗。“患者发热恶寒，身疼痛，烦躁不安已三日……脉沉弱。此为风寒闭遏、郁热于内，当舍脉从证，方选大青龙汤治疗……一服汗出如洗，身痛虽减，然恶寒更甚，手足冰冷，脉较前更弱。此为发散太过、汗多亡阳之征兆……脉沉主里，弱主虚，如此里虚之证……应舍证从脉，先用小建中或黄芪建中汤之类以培补中气，待里虚得复，再相应投之大青龙，可一汗而解也。”关于此点许叔微为我们做了成功的榜样，前文提到的治疗丘生的案例，即是“虚人伤寒建其中”的典范。刘渡舟教授在其《伤寒论临证指要》中提到“下虚之人误用了小青龙汤，才出现了拔肾根， 动冲气的种种后果……对年老体弱以及心肾虚衰患者， 切不可猛浪投用……”《伤寒论》40条小青龙汤后的4个“去麻黄”，如果从下虚来解释，会变得顺理成章。下虚不可用麻黄，仲景在其《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中已有表述：“麻黄发其阳故也”。

第四，客观看待麻黄的禁忌症和适应症。《伤寒名案选新注》中，百岁老中医熊寥笙有这样一段话“凡事都要一分为二，有其利，必有其弊，关键问题在于掌握麻黄汤的适应症，药与症对，确能起到起死回生的作用，如果不加辨证，盲目乱投……就成为致人于死的毒剂了。麻黄汤是如此，其他方剂掌握不好也是如此。”关于“其利”和“其弊”的辩证关系，李心机教授说得很是精辟，“离开禁忌症片面强调适应症，临床上施方用药将失去法度，同样，离开适应症片面强调禁忌症，宛若作茧自缚”。我们不能犯“作茧自缚”的毛病。但同样不能“只知其利不知其弊”，“盲目”滥用。错不在方，而在用方之人。《伤寒杂谈》转引了一段吴鞠通的话，提示了禁忌症和适应症的客观性，“医生不得有善用之药，若有善用之药，必有不当用而用者；医生也不得有畏用之药，若有畏用之药，必有当用不敢用而误者”，对于喜用、自诩善用麻黄剂者是个警示，对于畏用、视麻黄剂为蛇蝎者是个鞭策。错误不同，其原则一，要在不得其法耳！

道少斋医话（节选）——误用麻黄，阴阳耗散而亡
　　有某患者，患扩张性心肌病，病发顽固性心衰，心悸心慌，喘息气促，不能平卧，咳痰稀白，周身重度水肿，胸水腹水，四肢不温，舌质光红无苔，脉结代。经某医学院附院抗炎、强心、利尿、扩血管(曾连续静滴硝普钠月余不能缓解)等综合治疗2月不能缓解。后转我院，先予以西医抗心衰治疗结合中药，时认为是阴虚水停，予生脉散加葶苈子、冬青子、茯苓、桔梗、车前子等味益气阴，化水湿，半月无进展。余苦思良久，认为患者系阴阳两虚，当阴阳两补、化气行水。方予全真一气汤加减，药用红参、制附片、干姜、麦冬、五味子、怀牛膝、桔梗、山萸肉、桂枝、丹参、红花等味。服方两剂，舌转淡胖，苔白滑。在未用仍何利尿剂的情况下，每日尿量3000～4000ml，喘息渐缓，服方十余剂，水肿消失迨尽，诸症悉平。守方出院。
　　半年后，患者不慎感受风寒，一周内发热恶寒、咳痰白稀如泡沫、喘息气促、心悸心慌、周身浮肿、小便量少，舌质淡红，苔白腻，脉沉细结代。时余认为是表寒里饮，予小青龙汤加减，唯恐生麻黄发散过度，遂改为炙麻黄，配以薄荷以疏风解表。服方2剂，发热消失，余证依然。时余因教学，离开病房，然对此患者甚感兴趣，是以每日晚前去病房，得以观察病情变化。某医接手，遂请心内专家某教授查看病人，该教授本系《伤寒》名家弟子，认为患者心衰当从饮治，水饮凌心射肺，古有肿、悸、喘等症并见，小青龙汤为正法，但不可以炙麻黄代生麻黄，前方不效即在麻黄用这不当，遂以小青龙汤原方加葶苈子予服。服方一剂，患者即胸背大汗，抹汗日湿透毛巾十余条。第三日，患者出现烦躁、谵语，第四日，患者心脏骤停而亡。从大汗至亡，亦未停方。
　　患者病属顽症，其死当无可厚非。纵观中医之辨证，有否过失，或可从中有所受益。
　　患者肿、悸、喘等症并见，从饮论治，小青龙汤当属正法。然久咳久喘，肺气耗散，生麻黄不可轻矣使用，这一点叶天士在《临证指南医案》中早已有明确指出对于“久咳久喘病人，麻黄有耗散肺气之弊，不可轻易投之”。叶氏为一代中名家，其所看之病多危重，所以此话必从临床经验来!这是我改炙麻黄的原因，为什么我改了，因为我看过《临证指南医案》。
　　我出此案，非在诋毁，是要爱友在其中吸取教训耳!患者久患心衰，前用阴阳两补之法，进大剂参附合生脉，病得方以平，今用生麻黄正犯“虚虚”之戒，汗则亡阳，复又耗阴，阴阳两亡，岂能不殁？生麻黄重在发汗，炙麻黄重在平喘。
　　自此之后，我在临床对于慢支肺气肿、哮喘等久病数十年而致心衰者，临证有肺肾气衰、动则喘促汗出者，从不轻易的使用生麻黄。
　　又如我在治肝病肝区痛时使用乳没药出现急性肝功能损害，外感咽痛使用山豆根致呕等等，都为自己在临床上积累了很多经验。
　　“前车之鉴，后世之师”，从失败中吸取教训，是提高临床技能的一个方法!
　　用古人方当不可胶柱鼓瑟，当灵活化裁，然虽治成坏证，亦有救法，下面出几个问题请爱友回答!
　　问题二本案服小青龙汤证见大汗时，以何方救逆？
　　问题三出现烦躁、谵语又以何方救逆？