什么是固视能力？ 怎样检查固视维持能力？

什么是固视能力？ 怎样检查固视维持能力？

无论是在静止条件下还是在运动条件下，维持正常视敏度以看清客观物体和环境是满足人们日常活动需求的重要功能之一。维持正常视敏度需要以下系统参与：1）视觉传入系统：静止条件下，自身的视敏度（视力）。2）前庭眼动反射：自身运动条件下，通过VOR维持的视敏度（动态视敏度，DVA）。3） 视-眼动系统：视靶运动的条件下，通过眼球运动维持的视敏度（扫视和跟踪）。4）固视维持系统：在原位和离心眼位维持眼球固视位置的能力。固视能力是人们在正常情况下维持正常视敏度的重要条件，固视能力障碍导致不能稳定固视达到看清楚的目的也是造成眩晕或头晕的原因之一。这里对固视维持能力的检查方法做个梳理性简介。

固视眼位：共9个。原位：正中央直视前方(眼位0)，即第一眼位。 第二眼位：水平左右方向（眼位1和2），垂直上下方向（眼位3和4）。 第三眼位：4个斜角方向眼位（眼位5，6，7，8）。

5 （第3眼位）	3 （第2 眼位）	6 （第3眼位）
1 （第2 眼位）	O （原位）	2 （第2 眼位）
7 （第3眼位）	4 （第2 眼位）	8 （第3眼位）

检查顺序： 先检查原位固视维持能力，再检查离心固视维持能力。

检查方法： 

（1）原位固视能力：先张目-闭目-张目开检查，再做张目检查原位固视能力：能够稳定地注视正前方（原位）视靶的能力。

当眼球直视正前方（处于正中原位）时，头坐标系与眼坐标系处于一致的位置。当眼球从这个中心固视眼位转到其他眼位时，眼旋转轴发生变化。由扫视和跟踪产生的正常固视转移遵循Listing定律（今年7月底的前庭生理原则专题讲座中会深入讲解）。固视转移的相关问题将来专文再谈。

 

张目-闭目-张目检查：

 1）瞳孔：瞳孔大小和瞳孔对光反应。

 2）眼睑：眼睑是否有下垂或者异常运动如眼睑震颤。

3）病人先轻轻闭上眼：病人眼球若在闭目条件下偏到一侧（眼侧倾，Ocular Lateropulsion，OL），会在睁开眼睛时看到眼动。

4）再迅速睁开眼：在睁开眼睛固视的一瞬间可以观察到眼球通过纠正性扫视，快速由倾斜的一侧回到正中固视眼位。这个纠正性眼动说明病人闭目后眼球倾斜到一侧。这个异常眼征叫做眼侧倾（OL），是由橄榄小脑通路病变引起的。

5）眨眼：如有此种现象，也可以在病人眨眼的时候观察到相同的现象，眼球在眨眼后张目恢复注视时由倾斜的一侧快速回到正中眼位。

张目-闭目-张目检查：

  1）瞳孔：瞳孔大小和瞳孔对光反应。

  2）眼睑：眼睑是否有下垂或者异常运动如眼睑震颤。

3）病人先轻轻闭上眼：病人眼球若在闭目条件下偏到一侧（眼侧倾，Ocular Lateropulsion，OL），会在睁开眼睛时看到眼动。

4）再迅速睁开眼：在睁开眼睛固视的一瞬间可以观察到眼球通过纠正性扫视，快速由倾斜的一侧回到正中固视眼位。这个纠正性眼动说明病人闭目后眼球倾斜到一侧。这个异常眼征叫做眼侧倾（OL），是由橄榄小脑通路病变引起的。

  5）眨眼：如有此种现象，也可以在病人眨眼的时候观察到相同的现象，眼球在眨眼后张目恢   复注视时由倾斜的一侧快速回到正中眼位。

张目检查原位固视能力：

   1）向正前方张目注视：观察是否有自发性眼震、各种类型的扫视性侵扰、眼球漂移等异常眼动打断注视。

   2）原位注视能力：双眼持续稳定地注视正前方视靶而不被打断任何异常眼动所打断的能力。正常情况下是由视野维持反射（Field Holding Reflex）或叫做慢速控制（Slow Control）用来维持清晰视力的，以防止由于眼球漂移造成影像滑出视网膜导致看静态目标视力模糊（Leigh & Zee 2015）。现代研究也把这个反射看作是视觉跟踪的一种形式，称之为眼跟随反应（Ocular Following Response，OFR）。眼跟随反应在临床上很重要：可以在视觉注视时，抑制眼球漂移。因此可以在视觉注视时抑制眼震，以维持正常的视觉注视功能。

临床意义：任何能打断原位稳定注视的情况均属于不正常。(1) 视觉系统疾患：例如失明或视力障碍导致固视维持机制不能得到视觉信息的校准，因此为了能找到最好的能看清的视角（零区间），眼球不断的跳动形成眼震。（2）视觉注视系统的损害：不能在注视时产生跟随反应，因此不能抑制眼球漂移。（3）小脑疾患：造成注视系统的不稳定，眼球产生过多的运动。

  

（2）  离心固视维持能力：眼球离开原位运动到某个方向角度后，维持在这个离心位置的能力。先检查眼球运动范围是否正常，再检查离心眼位的固视维持能力。

眼球运动范围：

 1) 眼球运动范围是否正常：应在9个眼位的范围内检查眼球充分运动时可达的最大限度，这 个限度是否正常。注意向某个方向时是否受限，是否有复视，眼肌或有关颅神经（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ）的麻痹。

 2) 协同性运动是否正常：在向某一个方向运动时，双眼球是否能协同运动。

   3）非协同性眼球运动（异向运动）是否正常：注视一个由远至近的目标（如医生的手指）时，双眼会聚运动是否正常。

离心稳定固视：

眼睛离开正中位视靶，注视离心视靶，叫做离心注视。一般水平位置10-30度，垂直位置10-20度，停留一定时间后再返回原位。

在离心固视眼位，注意观察是否能够稳定固视一定时间，是否出现异常眼动。

正常情况下，神经整合中枢正常运转，不断把速度性脉冲信号转换成张力性位置信号，可以达到维持离心性固视眼位的目的。神经整合中枢病变时则不能维持离心眼位的稳定固视。

临床意义：当神经整合中枢病变时，不能有效转换信号来保持侧向凝视眼位，出现离心固视能力障碍，可见眼球从离心固视位置向原位飘移，严重时形成凝视性眼震。通常见于脑干、小脑病变，先天性眼震，以及镇静剂，抗抽搐剂治疗。

  

 

参考《眩晕诊治》第3章。