李邻峰：抗组胺药临床使用策略

►李邻峰

撰写者丨李邻峰（首都医科大学附属北京友谊医院皮肤科）

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抗组胺药是皮肤科医师最常处方的药物之一，使用量大、使用时间长，且种类繁多，如何正确合理应用是大家非常关注的问题。本文就抗组胺药的临床使用策略作一探讨。

一

把握好适应证及禁忌证

抗组胺药专指组胺H1受体拮抗剂，系通过与组胺受体结合而拮抗组胺病理作用的药物。其主要功能是将被组胺激活的受体下调至未激活的状态而阻止组胺进一步发挥作用，又称为组胺受体反向激动剂。可以缓解H1受体激活引起的瘙痒、红斑、风团、鼻痒、流涕、喷嚏、气喘、眼痒、结膜充血等过敏症状。

抗组胺药适合于所有组胺参与，而且组胺是主要炎症介质的疾病。包括荨麻疹、虫咬皮炎等。由Ⅰ型变态反应引发的荨麻疹、血管性水肿、特应性皮炎、速发型接触性反应、荨麻疹药疹等的发病过程中，组胺起重要作用，是抗组胺药的最佳适应证。对Ⅱ、Ⅲ型变态反应引发的过敏反应如皮肤血管炎等也有一定效果。对Ⅳ型变态反应如接触性皮炎的疗效尚有争议。假性变态反应（即由组胺释放剂引起反应）引起的荨麻疹、血管性水肿等，以及可诱导性荨麻疹、肥大细胞增多症等也非常适合使用抗组胺药。

抗组胺药也用于多种皮肤病的止痒，但对于组胺不是主要炎症介质的瘙痒，如肾病、肝病、神经源性瘙痒疗效不佳。对遗传性血管性水肿、严重全身反应及重症药疹，如荨麻疹患者伴有喘憋或低血压，单纯使用抗组胺药不足以控制症状。

抗组胺药的禁忌证是对抗组胺药过敏。虽不多见，但是系统应用及局部应用时均有过敏反应的报告。此外，尽量不外用抗组胺药。

二

第一、二代抗组胺药

第二代抗组胺药不容易通过血脑屏障，中枢抑制发生率低，因此又称为非镇静性或低镇静性抗组胺药，包括氯雷他定、西替利嗪、左西替利嗪、地氯雷他定、枸地氯雷他定、非索非那定、阿伐斯汀、咪唑斯汀、依巴斯丁、奥洛他定、卢帕他定、苯磺贝他斯汀、比拉斯汀等。对于慢性荨麻疹、痒疹、特应性皮炎等疾病，往往需要数月甚至数年的治疗，应该首选第二代抗组胺药。国外研究发现，长期使用第一代抗组胺药的儿童学习成绩低于使用第二代抗组胺药的同学。临床研究也表明，长期使用第二代抗组胺药非常安全，儿童可以长期使用1年左右。

第一代抗组胺药多为亲脂性，易透过血脑屏障，产生中枢抑制，又称为镇静性抗组胺药，包括氯苯那敏、苯海拉明、赛庚啶、羟嗪、去氯羟嗪、曲普利啶、美喹他嗪、新安替根、异丙嗪等。由于其有镇静作用，容易引起嗜睡，影响使用者的学习及认知能力，造成学习成绩及工作效率低下，不宜长期使用。急性患者由于瘙痒明显，不能正常学习及工作时，第一代药物的嗜睡作用恰好可以利用。可以晚上加用一次第一代抗组胺药，疗程不宜过长，一般1周左右，疾病明显控制后停药。

第一代抗组胺药的主要不良反应是中枢抑制，引起嗜睡，因此需要保持高度警觉的人群，如司机应尽量不使用，年老体弱易摔倒的患者也应慎用。第二代抗组胺药虽然是低镇静抗组胺药，但由于存在个体差异，有些患者会感到嗜睡，应提前告知患者。

有些第一代抗组胺药有抗胆碱作用，尤其是苯海拉明、赛庚啶及异丙嗪，会导致眼压升高，视物模糊，因此青光眼患者不宜使用。抗胆碱作用还会导致口干、便秘、勃起功能障碍及排尿困难。因此，老年人及前列腺肥大者尽量不要选择。不得已使用后，要注意观察不良反应。

三

避免药物、食物相互作用

处方抗组胺药之前要注意可能存在的药物、食物反应。第一代抗组胺药有明显的嗜睡作用，不宜与酒精、镇痛药、催眠药等合用，会加重嗜睡。某些第二代抗组胺药，如依巴斯汀、咪唑斯汀、氯雷他定、地氯雷他定等通过肝脏代谢，抑制肝药酶的药物如酮康唑、红霉素、西咪替丁以及葡萄柚可能影响其代谢，增加其血药浓度，不宜合用。

四

联合用药策略

有些情况下，如慢性荨麻疹或湿疹皮炎、痒疹等单一常规剂量抗组胺药控制不佳时，可以考虑联合使用2～3种抗组胺药。一般白天使用1～2种第二代抗组胺药，晚上联合1～2种第一代或第二代抗组胺药。所联合抗组胺药的结构是否影响疗效尚缺乏研究，因此没有特殊要求。一定告知患者可能的不良反应，出现任何不适，及时复诊。第一代抗组胺药适合瘙痒剧烈者、短期使用1～2周。瘙痒剧烈者晚上联合使用酮替芬或多塞平效果更好。联合用药的根据主要是抗组胺药有一定抗炎作用，在加量使用或联合使用的情况下，抗炎作用可能更明显，但具体情况尚需要进一步研究。

不推荐过度的联合，联合3种抗组胺药理论是相当于抗组胺药4倍剂量。临床上联合4～5种抗组胺药易导致尿潴留、肠梗阻。

五

加量使用策略

对于常规剂量（说明书推荐剂量效果不佳的患者）可以加量使用第二代抗组胺药，最高可以加到4倍。可以尝试2倍剂量、3倍剂量，每次使用1～2周的方法，根据情况加量，也可以直接4倍剂量。注意，并非所有第二代抗组胺药均有循证医学证据加量。目前已证实用到4倍剂量治疗慢性荨麻疹安全有效的药物有西替利嗪、地氯雷他定、左西替利嗪、非索非那定、比拉斯汀及卢帕他定。超说明书用药一定要仔细权衡利害，与患者充分沟通、取得理解后使用。

第一代抗组胺药加量后是否会提高其疗效尚缺乏研究。由于超量使用有可能增加眼压升高、尿潴留甚至内脏损害的风险，儿童还会引起过度兴奋，内脏损害甚至心脏毒性。因此，一代抗组胺药不推荐加量使用。

六

特殊人群用药策略

（1）妊娠期及哺乳期妇女

根据我国国情，不推荐常规使用。必须应用时，再权衡风险，患者知情同意后可以选用第二代抗组胺药，如氯雷他定、西替利嗪、左西替利嗪及阿伐斯汀，也可以选择第一代抗组胺药苯海拉明及氯苯那敏。氯雷他定、西替利嗪、氯苯那敏在哺乳期妇女中可以酌情用药。

（2）儿童

首选第二代抗组胺药中儿童合适的剂型，如口服液、滴剂、糖浆等。多数第二代抗组胺药可以用于2岁及以上儿童。西替利嗪、左西替利嗪可以用于6个月及以上者，氯雷他定、地氯雷他定可以用于1～2岁及以上者。6个月以下幼儿用药缺乏循证医学证据。

（3）老年人

首选第二代抗组胺药。除非有严重的肝肾功能受损，一般不必调整药物剂量。第一代抗组胺药有明显中枢抑制作用，老年人使用容易发生摔倒，加之其抗胆碱作用会加重老年人容易出现的青光眼、排尿困难、便秘、心律失常等，故应慎用。

（4）肝肾功能不全者

第二代抗组胺药如依巴斯汀、咪唑斯汀、氯雷他定、地氯雷他定等通过肝脏代谢，肝功能受损时应减低剂量。阿伐斯汀、西替利嗪、左西替利嗪、非索非那定不经肝脏代谢，肝功能异常时不必调整剂量。应用于肾功能不全者时，所有药物均应根据肾脏功能适当调整剂量。