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记得之前听熊老讲座时，他说在南方当医生一定要学好温病，特别是湿温病。我们湖南是亚热带季风气候，温暖潮湿，总体湿热是比较重的，所以，湿温病比较普遍。因为将来我是要在南方当医生的啊，所以这个学期开设温病课程的时候，我特别期待能把温病学好。 《温病条辨》湿温病在中焦篇论述比较多，上焦篇主要是论述的三仁汤。原文43条“头痛恶寒，身重疼痛，苔白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热。状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之责神昏耳聋，甚则目暝不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解。”此条原文论述了温病的一些临床特点，以及治疗禁忌。湿热病邪致病表现形式多样，初起在卫表时，就会表现头痛，恶寒，发热，身重疼痛，咳嗽舌苔白腻，脉濡缓等。此时治则芳香辛散，宣化表里之湿。这不由得让我想起为什么湖南人，四川人冬天感冒初起时很多人都会选择去吃火锅，很多时候感冒咳嗽就会痊愈了。因为麻辣火锅是辛辣芳香之品，辛则散之，芳香且能化湿。所以，一个地域的饮食习惯和那里的气候特点息息相关的。这里，表湿较甚发热为主症时用藿朴夏苓汤。湿中蕴热，里湿较甚方选三仁汤。我觉得如果病人有咳嗽等肺失宣降的表现时用三仁汤效果更好些，因为三仁汤中有杏仁宣肺利气以化湿。以发热表证较重时用藿朴夏苓汤，藿香在此方中解表化湿。 之前学《伤寒论》和《金匮要略》里治疗湿温病常用的两个常用方，麻黄连翘赤小豆汤和麻杏苡甘汤。《伤寒论》“伤寒，瘀热在里，麻黄连翘赤小豆汤主之”治疗湿热黄疸兼有表证。刘渡舟老师在他的医案中就有用麻黄连翘赤小豆汤治疗黄疸病人的发热不退，临床效果还是很好的，此方中有连翘、赤小豆有连翘赤豆饮之意，可以清热化湿解毒，桑白皮泻肺热，杏仁宣肺利气以化湿，麻黄宣肺解表，开腠理以调肺津。所以不仅是黄疸兼有表证常用，很多情况下湿温初起表证也可以使用。在临床上还经常用于治疗湿热性质的急性湿疹，过敏性鼻炎等临床效果都很不错。藿朴夏苓汤加强清热化湿解毒的力量应用范围也会更广。 《金贵要略》“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿，此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻杏苡甘汤”此方常用于外感风湿热的痹症。外感湿热初起，阻滞经络所致的肢体痹痛。但是在临床上用于湿温初起表证也有效果，不过此方中有薏仁，可舒筋除痹，用于湿温初起痹症效果更佳。 《温病条辨》中上焦篇有一首宣痹汤“太阴湿温，气分郁痹而哕者，宣痹汤主之”此方就不是治疗痹症了，一般用于治疗呃逆，肺胃气机上逆，此方重用枇杷叶降肺胃之气以止呃逆。而中焦的宣痹汤才是治疗湿热痹症肢体疼痛的而一般没有表证的。 所以，我们学习也不能望文生义，要深入，才不会被误导。在暑湿病中治疗暑湿的新加香薷饮在湿温初起热像偏重时也不愧是一首疗效很好的方子，特别是兼有脾胃症候有下利等症时效果最佳。在疾病的治疗过程中无论是伤寒的方子还是温病的方子只要在临床上有疗效都可以使用，要取长补短。在治疗湿温病初起时可用藿朴夏苓汤，三仁汤，麻黄连翘赤小豆，麻杏苡甘汤，新加香薷饮等。这是湿温初起，病位主要在中上二焦，以上为主。在临床上根据主症的特点的不同而灵活选用。 总之，表证以发热为主用藿朴夏苓汤，如果有咳嗽，热像偏重，湿中蕴热时用三仁汤，当发热用藿朴夏苓汤解决不了时可用麻黄连翘赤小豆，此方还可用于湿热性质的急性湿疹，过敏性鼻炎，黄疸发热等。当然在夏天感受湿热病邪有下利、呕吐、发热等症候时用新加香薷饮则效果更佳。湿热表证兼有肢体疼痛则选麻杏苡甘汤。以上就是对于湿温兼有表证的认识。 回到刚才的吃火锅话题，如果此病人素体阳气偏盛，吃了辛辣刺激之物，表证得以解除，但是却口舌生疮，咽喉肿痛，脸上长满痤疮，满面油光发亮，舌苔黄腻，此时湿热之邪就蕴结成毒了，此时用甘露消毒丹效果就很好，也就是说湿温病热化有化毒就可以使用甘露消毒丹，该方集芳香化湿，苦寒燥湿，淡渗利湿于一体。是治疗湿温病化毒很有代表性的方剂，王孟英称其为“湿温时疫之主方”，当湿毒逐渐化去，舌苔慢慢退去是又可以返回去用三仁汤等。 湿温病以脾胃症候最为突出，表现为腹胀、纳呆、便溏等中焦病篇的五加正气散最具有代表性，我们之前学过的藿香正气散，只是认为是一般治疗感冒的方子。引用吴鞠通的一段话“按今人以藿香正气散统治四时感冒，试问四时止一气行令乎？抑各司一气，且有兼气乎？况受病之身躯脏腑，又各有不等乎？”所以才会出现五种加减正气散。 “三焦湿郁，升降失司，脘连腹胀，大便不爽，一加正气散主之” “湿郁三焦，脘闷，便溏，身痛，舌白，脉象模糊，二加正气散主之” “秽湿着里，舌黄脘闷，气机不宣，久则酿热，三加正气散主之”“秽湿着里，邪阻气分，舌白滑，脉右缓，四加正气散主之” “秽湿着里，脘闷便泄，五加正气散主之” 加减正气散共同的药物有：藿香、厚朴、陈皮、茯苓，都是在此基础上加味而主治不同的病症。一加正气散由藿朴陈苓的基础上加杏仁、茵陈、神曲、麦芽，加了麦芽、神曲后主治饮食积滞的大便不爽，二加正气散由藿朴陈苓的基础上加了防己、薏仁、通草、大豆黄卷，防己、薏仁走经络中湿郁，所以能治湿热阻滞经络之身痛。三加正气散由藿朴陈苓的基础上加了杏仁、滑石、重用滑石5钱治疗脘闷热像偏重时。四加正气散和五加正气散实际上是治疗寒湿的方剂 。四加正气散中脉右缓，舌白滑，用甘草、草果温运脾阳以化寒湿。五加正气散有脘闷便泄用苍术健脾燥湿。五加减正气散在临床上灵活加减运用在脾胃病方面往往能取得很好的临床疗效。 湿温病的治疗因为湿性重浊、粘腻，故湿温病一般病程较长，一般的表证可能用药3天左右就能痊愈，而湿温表证可能就要5到10天。湿易困脾，所以脾胃症候病程就更长了。所以枳实导滞丸治疗用轻法频下也是有依据的。在湿温病的治疗一定要分清热和湿孰轻孰重，以便于在临床上更加精确的灵活用药。湿温病的治疗禁忌引用吴鞠通的那句话“汗之责神昏耳聋，甚则目暝不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解”。所以要禁汗，禁下，禁润。 |
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