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透析合并房颤的患者在临床上较为常见。荟萃分析显示，终末期肾病患者房颤合并比例大约为11.6％，卒中和死亡率也明显高于不合并房颤的终末期肾病患者，预后往往不佳。透析患者房颤的处理总体上遵循房颤的一般处理原则，即根据房颤的类型选择合适的治疗方法，包括控制心室率、转复窦律和抗栓治疗。所不同的是，肾功能不全容易造成药物浓度蓄积，出现相应副作用，所以必须了解所用药物的药代动力学特点，慎用主要经肾脏代谢的药物，并根据肾功能状态选择合适的药物剂量。房颤处理上主要应用的是抗心律失常药物，而抗心律失常药物的致心律失常作用一直是临床医师关注的重点，对于透析患者来说，这一点尤为重要。 １ Ⅰ类抗心律失常药物中最常用的是普罗帕酮 该药不仅可以用于转复房颤，还可以预防房颤复发。由于该药几乎全部（99％）经肝脏代谢，所以使用中不需调整剂量，但由于其相对长的半衰期（快代谢型12 h，慢代谢型32 h），在合并用药或重复用药时仍应注意。 2 β 阻滞剂中目前最常用的药物是美托洛尔 由于该药脂溶性和β1 受体选择性的特点，适用于透析患者房颤的处理。值得一提的是快速房颤时β 阻滞剂的静脉应用。艾司洛尔是高选择性、半衰期很短（10 min）的β 阻滞剂，其对房颤快速心室率的控制优于静脉用维拉帕米，且对血压影响小，即使对血压有影响，也常于4 ～ 10 min 恢复。 艾司洛尔经红细胞酯酶代谢，用于透析患者房颤时不需调整剂量，但该药仍有累积效应，重复应用建议间隔4 h 以上。如果艾司洛尔不能持续有效地控制心室率，可以无间隔地加用其他β 阻滞剂，如美托洛尔。 3 Ⅲ类抗心律失常药中最常用的药物是胺碘酮 该药主要经肝脏代谢，半衰期长，可用于透析患者房颤的转复和心室率的控制，但特别要注意其心脏外副作用的发生（对甲状腺功能、皮肤及角膜等的影响）。索他洛尔是另一个较常用于房颤转复和预防复发的药物，其突出的副作用是导致尖端扭转型室速的发生，发生率随QT 间期延长而明显增加。由于慢性肾功能不全患者应用该药容易发生蓄积，不推荐索他洛尔用于透析患者的房颤治疗。 4 维拉帕米和地尔硫 维拉帕米和地尔硫适用于透析患者房颤心室率的控制，但应注意可能导致严重的低血压和心动过缓，特别是维拉帕米，其在静脉推注后4 ～ 6 h 内均可能发生，应注意监测。 透析患者房颤的非药物治疗中，电复律仍然是转复房颤最有效的措施之一，但要特别注意电解质紊乱的纠正。对于慢性房颤伴快速心室率的患者，房室结消融及起搏器植入可以作为药物控制心室率不佳的替代治疗措施。 透析患者房颤治疗中最有争议的是抗凝治疗。尽管此类患者血栓栓塞发生率明显增加，出血的发生率增加更明显，而且华法林治疗还可能导致钙性尿毒症性小动脉病，使得华法林用于透析患者房颤治疗存在不同观点。目前关于抗凝治疗的随机临床对照试验结果不一，有的支持抗凝治疗，有的为阴性结果，而有的则提示并发症风险增加，因此还需要对更大规模的随机临床对照试验进行研究。当前对于透析患者的房颤抗栓治疗，尚不清楚应用HA2DS2-VASc 评分和HASBLED评分进行评估是否合适，也不清楚新型抗凝药物是否能够得益，因此，必须个体化地充分评估每位患者的血栓栓塞和出血风险，慎重使用抗凝药物治疗。 |
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