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心脏手术后心房颤动(房颤)的发生率很高,大约有30%的冠状动脉旁路移植手术(coronary [1],artery by-pass graf,CABG)患者并发房颤或心房扑动(房扑)而瓣膜术后并发房颤或房扑的比 [2]例则高达60%。随着手术数量的增加,这一特定条件下房颤患者的数量也将继续增加。长期以来对这一类房颤患者未予以重视,而研究表明这类房颤有其自身的特点, 如加以重视,进行有效防治,其效价比明显高于非手术后房颤。2001年AHA/ACC/ESC联合发布的有关房颤的指南中对心脏手术后房颤关注较少,近几年来在这一领域有较大进展。尤其是美国胸科医 [3]师学会(ACCP)2005年发布了心脏手术后房颤的预防治疗指 南,总结了这一领域的研究成果,但由于ACCP指南依据的文献是限定在2001年以前,故近几年的最新进展仍有待评价。2006年AHA/ACC/ESC联合发布的有关房颤的指南涵盖了这些内容并且荟萃了近年来有关研究的最新文献,无疑对心脏手术后房颤的预防和治疗有着重要的指导意义。
1 心脏手术后房颤的预防
近几十年来,尽管手术、麻醉和术后护理已经有了很大进展,但是术后房颤的发生率却没有降低。虽然术后房颤并不增加死亡率,但是不规则的快速心室率以及不规律的心房活动可导致低血压和充血性心力衰竭,以及产生疲劳和心悸等症状。术后房颤可增加发生脑卒中的风险,延长住院时间以及增加医疗费用。此外,心脏手术后房颤通常发生在术后5d之内,术后第二天是高峰,并不需要长期治疗。基于上述情况,指南对已经检测了房颤的预发因素、费用、住院时间和各 种预防的干预手段对于减少房颤发生率的文献进行评估,提出以下建议:(1)除非禁忌,推荐用口服的β-阻滞剂预防术后房颤(推荐级别?级,证据级别A)。(2)对于可能出现术后房颤的高风险患者推荐术前使用胺碘酮预防性减少术后的房颤发生率(推荐级别? a级,证据级别A)。(3)对于存在心脏手术后房颤高风险的病人,可以考虑术前给予索他洛尔预防房颤 (推荐级别?b,证据级别B)。 药物预防治疗的理论基础是预防术后房颤能够减少房颤导致的症状及血流动力学改变,尽量减少住院时间和医疗费用。一项包括13个随机对照试验的荟萃分析结果显示:1783例心脏手术患者术前预防性使用抗心律失常药可显著减低房颤发生率,与住院时间的缩短相一致, [4]平均减少住院日(1?0.2)d(P< 0.001)。
通过Cochrane临床对照实验注册资料库检索到的58项研究中8565例患者所涉及的干预措施有胺碘酮、β-阻滞剂、索他洛尔和起搏。荟萃分析显示这些干预并没有显著减少房颤 [5]发生率和缩短住院时间,而β-阻滞剂在28项(4074例)临床实验中有明显的预防效果。临床试验选择左室射血分数>30%的CABG患者服用β-阻滞剂,结果显示可以显著降低术 后室上性心动过速的发生率(OR0.28,95%CI0.21 ~0.36)。
从1979年至2001年,29项试验(2901例患者) 评估了与对照组相比,术前、术中或术后给予β-肾上腺素能受体阻滞剂对术后房颤的预防作用。使用β-阻滞剂预防房颤的原理是交感神经张力增强可能会提高患者术后发生心律失常的敏感性。这些研究都有相似的试验设计,但也存在重要的局限性。通常需要心脏手术的患者常常被排除在外(如充血性心力衰竭、 肺部疾病、糖尿病、心脏瓣膜手术或老年患者)。29项试验中有13项试验显示:与安慰剂相比,β-阻滞剂能够显著降低心脏手术后房颤的发生率。术前曾长期使 用β-阻滞剂的患者如果在术后未继续使用该药物(即停用β-阻滞剂),术后房颤的发生率较高。若无禁忌证存在,术后应当尽快恢复使用β-阻滞剂。
基于胺碘酮致心律失常的风险很小,因此可用于存在结构性心脏疾病患者的预防治疗。 1/7页 ACCP指南入选10项随机对照试验(1699例患者)评估了胺碘酮对于预防心脏手术后房颤的疗效。在其中4项试验中,胺碘酮预防用药在降低心脏手术后房颤的发生率方面有统计学意义。在其余6项试验中,胺碘酮未显著降低房颤的发生率。总的来说,胺碘酮预防用药能够使术后房颤的发生率减少8%~72%。在术前7d 开始口服胺碘酮是唯一能够有效降低术后房颤 [6]发生率、住院时间和医疗费用的预防房颤药物治疗方案。124例心脏手术患者随机分组,治疗组术前口服胺碘酮600mg/d,术前连用7d与安慰剂组对照可以显著降低术后房颤发生率(25%vs53%,P< 0.003),这种方案的局限性在于需要在术前口服7d 的负荷剂量药物,临床可行性差。胺碘酮对冠心病的研究(ARCHtrial)显示300例术后随机分组,治疗组术后静脉用胺碘酮(1g/d,2d),胺碘酮组术后房颤发生率显著降低(35%vs47%,P<0.01)。
索他洛尔具有同时阻断β-受体和钾通道的特性, 这使其成为预防心脏手术后房颤的一种很有前景的药物。包括27个随机对照试验(3840例)的荟萃分析结果显示:索他洛尔 [7](80~120mg/次,2次/d),与β-阻 滞剂和安慰剂对照能显著降低术后房颤发生率。ACCP指南评估的8项随机试验(1279例患者)显示, 与安慰剂相比索他洛尔使心脏手术后房颤的发生率降 低了41%~93%。在这8项试验中,除一项试验外其余结果均有统计学差异。就不良事件而言,索他洛尔有很好的耐受性,不良反应的发生率与β-阻滞剂相当。停用索他洛尔的主要原因是低血压和/或心动过缓,在索他洛尔治疗组的发生率是5.9%,而在对照组的发生率是2.9%。在6项报告有室性心律失常的索他洛尔试验中,索他洛尔组仅有2人发生室性心律失 常,而安慰剂组未见发生。虽然这些结果尚令人满意, 但需要注意的是这些试验中的患者都得到谨慎处理, 使发生室性心律失常和过度QT-间期延长的风险降到最低。如果在缺乏这些预防措施的常规情况下使用索他洛尔,则无法预知会发生何种并发症。即便应用索他洛尔,也应在每天12导联ECG监测QT间期的情况下开始用药,若患者存在肾功能不全应当慎用。
本指南对预防术后房颤的结论是:具有β-阻滞活性的抗心律失常药物(即?类β-阻滞剂、索他洛尔和胺碘酮)预防房颤的效果最好。而洋地黄、维拉帕米等药物不能有效的预防术后 [8-10]房颤。
2 术后房颤的节律控制
心脏手术后并发房颤的患者可表现出明显的症状、血流动力学状态的不稳定以及增高的脑卒中危险性,是选择转复房颤并维持窦性心律还是心率控制及抗凝治疗,目前尚无统一意见。对于心脏手术后伴有明显症状、血流动力学状态不稳定或存在抗凝治疗禁忌证的房颤患者,建议选择恢复并维持窦性心律的治疗策略。对此指南有如下建议:(1)如同对非手术患者的建议,应用药物伊布利特及直流电转复手术后房颤是可行的(推荐级别?a级,证据级别B)。(2)对于需要维持窦性心律的复发和难治性术后房颤,应给予抗心律失常药物治疗(推荐级别?a级,证据级别B)。(3)对术后发生房颤的病人应合理的给予抗心律失常药治疗(推荐级别?a级,证据级别B)。 对于自限性的术后房颤应在积极处理诱发因素后待其自动复律,如果不能有效的控制心室率,则应及时复律。紧急情况下房颤的同步电复律是安全有效的, 处理同非手术房颤。非紧急情况则采用药物复律,因为药物在术后短期内转复房颤是有效的,并可维持正常窦性心律。ACCP指南明确表明,对于那些左室功能被抑制但不需要紧急电复律的术后房颤患者,建议应用胺碘酮进行药物复律。对于CABG或瓣膜手术后房颤患者来说,胺碘酮是理想的治疗选择, [11,12]原因在于其对结构性心脏病患者相对安全,并且不会导致低血压。口服负荷剂量胺碘酮可以恢复窦性心律,持续应用对维持窦性心律非常有效。?类药物被广泛用于治疗房颤,除胺 2/7页 碘酮外,其他药物的转复率及在维持窦性心律方面基本相似。索他洛尔仅有口服制剂,目前仅有少量数据表明索他洛尔口服制剂用于心脏术后房颤有效。本指南推荐伊布利特用于术后房颤的复律。伊布利特仅有静脉制剂,与?A类药物及索他洛尔具有相似疗效。伊布利特转复 [13]房扑的疗效可能略优于转复房颤。该药亦可用于既往对电复律缺乏反应患者的预处理。多非利特仅有口服制剂,对冠心病及充血性心力衰竭患者的窦性心律恢复与维持有效。然而,其对于心脏手术后房颤的有效性尚未被证实,也出现了毒性反应方面的证据。肾功能不全患者应用多非利特需进行剂量调整。此外,多非利特具有诱发室性心律失常的危险,所以在应用多非利特的起始3d应入院监测观察。仅有极少数据支持应用?A类抗心律失常药物来恢复和维持心脏手术后房颤患者的窦性心律。在美国,普鲁卡因胺是?A类抗心律失常药物中仅有的同时有静脉和口服制剂的药物。奎尼丁与丙吡 胺可用于术后能够吸收口服药物的患者。所有的?A 类药物都有可能导致室性心律失常的发生。?C类药物:普罗帕酮与氟卡尼尽管相当有效,但氟卡尼会显著增高冠心病及室性心律失常患者的死亡率。因此,此类药物并未被推荐用于治疗心脏手术后房颤。
3 术后房颤的心室率控制
尽管自发性复律很常见,但对于术后发生房颤或房扑并伴有快速心室率的患者来说,应用 [14,15]药物控制心室率仍是心脏手术后的一个重要课题。由于房性心律失常往往是自限性的,因此必须慎重评估治疗的相对风险与益处。心脏手术后房颤在处理原则上, 对所有心室率过快者,应首先应用药物控制心室率(如有严重的血流动力影响需紧急电转复)以缓解症状并改善血流动力学效应。在控制心率后,在其他致房颤的病理生理基础得到改善时,房颤可能自行终止。本指南推荐使用房室结阻断剂应用于术后房颤心室率控制(推荐级别?级,证据级别B)。
一项随机对照研究比较了艾司洛尔与地尔硫治疗CABG或心脏瓣膜手术后房颤或房扑患者的有效性。对未转复为窦性心律的患者,在24h时艾司洛尔与地尔硫在控制心室率方面 [16][17]同样有效。Tisdale 等的研究显示,与用地高辛治疗的患者相比,用地尔硫治疗的患者在2h的心室率显著较慢,但在24h 两者无差异。地尔硫使心室率得到控制的平均时间 短于地高辛[分别为(10?20)min及(352?12)min,P <0.001]。3项随机对照研究比较了胺碘酮与地高辛、地尔硫控制心室率的作用,研究显示胺碘酮在控制心率方面与地高辛同样有效,此外还显现出在24h 具有能够更好控制心率的趋势,没有患者发生药物不良反应。对于在24h减慢房颤患 [19]者心室率的作用,地高辛与地尔硫同样有效,而应用地尔硫能更快控制心率。Cochrane等的研究显示,应用胺碘酮与地高辛控制心率的疗效之间无差异。对于控制术后房颤患者的心室率,地高辛并不优于胺碘酮或地尔硫尽管有悠久的传统在术后使用地高辛治疗房颤或房扑, 但是地高辛缺乏针对肾上腺素能张力的作用,这使其不足以成为一种理想的治疗药物。此外, [20]尚有研究 显示地高辛不仅无法转复房颤或房扑,而且还会增加房颤或房扑的发生率,并且可能延长心律失常的发作时间。
作为主流治疗药物的β-阻滞剂及钙通道阻滞剂是最佳的控制心室率药物。此外,β-阻滞剂 [21.22]还因为一些其他益处而被推荐用于冠心病患者,故β-阻滞剂是治疗的最佳选择。虽然许多指南不推荐将β-阻滞剂用于低射血分数的患者,但此类药物在心力衰竭的非手术患者中有明确的应用,而且对患者生存率及生活质量均有益处。 许多冠心病患者在术前就服用β-阻滞剂,停用该药会增加术后发生房颤或房扑的风险,这 [22]也是另一个应该使用该药的原因。如果选择钙通道阻滞剂作为治疗药物,应该考虑选用地 3/7页 [23]尔硫有研究显示这一药物在血流动力学方面表现出更稳定的特性。
4 术后房颤的抗凝治疗
如何处理手术后抗凝问题主要依据病人发生血栓栓塞的危险性。在心脏手术,特别是在进 行心肺分流术时,凝血状态变得复杂:凝血因子减少、血小板功能改变且纤溶产物增加。此时, 必须权衡对心脏手术后房颤患者抗凝治疗的利与弊,以减少患者发生血栓栓塞和脑卒中危 险。对于心脏手术后短期内发生的房颤,持续时间?48h或持续时间不明确者,如出血风险可以 接受,建议口服华法令抗凝,目标标准化比值(NR)目标值2.5(范围2.0~3.0)。在转复窦性心律后 继续抗凝数周,尤其对有血栓栓塞高危因素的患者。对于心脏瓣膜修补或置换术后合并房颤 的患者,建议口服华法令治疗,NR目标值3.0(范围2.5~3.5),即高于常规的抗凝靶目标NR目标 值2.5(范围2.0~ 3.0),并且可以根据瓣膜置换的类型、位置以及其他危险因素适当加用阿斯匹 林。尽管肝素会使出血危险增高,不推荐将其用作术后房颤抗凝常规治疗,但对于有脑卒中或 一过性缺血发作病史的高危患者仍应考虑使用肝素。
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