心脏外科术后心律失常是心脏外科手术常见的并发症，大体上可分为三类：室上性心律失常，室性心律失常和传导阻滞。其中室上性心律失常，尤其是心房纤颤，是围手术期心律失常发生的主要表现。据报道，心脏外科术后心房纤颤的发生率高达45%，通常出现在术后的第2天至第5天，并且与ICU监护时间和住院时间的延长以及并发症的发生率和死亡率的增高具有相关性。 心脏外科术后心房纤颤的发生是多因素作用的结果。除了心脏病变本身和心脏外科手术创伤，包括既往有心房纤颤病史和二尖瓣病变，特别是风湿性二尖瓣狭窄；左房内径增加；既往心脏手术史，房颤持续时间、高血压、糖尿病；体外循环和主动脉阻断时间长；慢性阻塞性肺疾病；严重的右冠状动脉狭窄；以及由外源性或内源性肾上腺素能活性的提高而增加的心脏应激性。另外心脏外科围手术期内环境的变化如电解质紊乱，包括低钾低镁血症，高钙低钙血症、低灌注（缺血及代谢性酸中毒）、低温等危险因素是其发生的最主要的原因。 心脏外科围手术期心律失常的治疗首要方案是注重调整内环境，由于外科术后容量管理、利尿治疗以及体外循环的使用，酸碱代谢平衡失调以电解质异常较常见。特别是术后血钾应该控制在4.0~5.0 mmol/L，补钾同时适当补充镁剂对减少心脏外科术后心房纤颤的发生具有较好效果（Ⅱa 类推荐，B级证据水平）。其次抗心律失常药物的应用是重要的权宜措施。 由于心脏外科围手术期患者的左心室收缩功能或顺应性下降常需要维持一段剂量的β-受体激动剂，以及手术产生的应激状态会导致内源性肾上腺素能的释放，使交感神经张力增高，此外又因心肌创伤而忌用负性肌力药物，使得如何安全的选择使用抗心律失常药物成为心脏术后围手术期心律管理的重中之重。 安全有效对抗心律失常--- 胺碘酮成为心外科手术后房颤优选用药 纵观四大类抗心律失常药物。常用的洋地黄类、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂可有效控制房颤患者的心室率，但转复为窦率较差；I类及III类抗心律失常药物负性肌力作用及致心律失常的作用，而且应用III类抗心律失常药物也有药物导致的尖端扭转性室性心动过速的风险，安全性较差。而属Ⅲ类作用为主的多通道阻滞剂胺碘酮兼有β受体阻滞剂和钙拮抗的作用，不仅减慢房室结的传导，又可抑制交感神经的兴奋性，故对心室率的控制十分明显。同时以往的房颤治疗指南中肯定了胺碘酮长期维持窦率的效果确实优于其它药物，胺碘酮的负性肌力作用弱，兼有抗心肌缺血作用，对合并左室肥厚、心衰、冠心病、心肌梗死患者来说是一个较好的药物选择。故在2016年欧洲、2014年美国房颤指南中提高了对胺碘酮的推荐级别，使之成为心外科手术后房颤的优选用药。 自1976年起，胺碘酮作为抗心律失常药物在临床应用已40余年。从一开始剂量应用过大导致不良反应严重使之应用走向低谷到如今大量的循证医学证实了胺碘酮是十分安全的又有强疗效的药物。 首先我们看胺碘酮在体外循环后心肺复苏中的应用。在血液动力学稳定的持续性室性心动过速我们首选胺碘酮其次是利多卡因，无效者采用电复律。胺碘酮的转复律及维持成功率均高于利多卡因，并且利用利多卡因无效者改为胺碘酮仍然有效。而在心脏术后经过3次心脏复律失败后仍然存在顽固性室性心律失常患者，仍建议胺碘酮为一线药物，Scheinman总结了324例反复发作的血液动理学不稳定的室速或室颤，应用胺碘酮的总有效率达78%。并且在1年的存活率得到改善。可见其治疗恶性室性心率失常的作用优于其他药物。但有报道显示更多的胺碘酮接受者比利多卡因接受者需要临时心脏起搏。 关于胺碘酮在围手术期心力衰竭合并心律失常的治疗中的应用。心脏术后左室射血分数降低，交感神经张力上升，心电活动十分不稳定，使房颤室速或室颤的发生率上升。胺碘酮的负性肌力作用较轻，其降低外周阻力的作用降低了后负荷，使负性肌力作用被抵消。虽然其延长QT间期，但属于均匀性延长，QT离散度并不增加，使胺碘酮致心律失常作用很小。 一项研究纳入84例开胸手术(瓣膜术、冠脉术等)的术后房颤和房扑患者，分为两组，胺碘酮组给予胺碘酮5mg/kg，15min静注，之后24h给予15mg/kg维持量；普罗帕酮组给予普罗帕酮2mg/kg，15min静注，之后24h给予10mg/kg维持量。结果发现，24小时后，胺碘酮用于术后房颤和房扑患者转复成功率为82.6%，普罗帕酮为67%。胺碘酮的不良反应发生率为10.8%，普罗帕酮为15.7%。 在围手术期心房纤颤中胺碘酮与β-受体阻滞剂的节律和心率的控制。在AATS围手术期房颤管理指南中，对于血液动力学稳定的术后房颤，提出的首要目标是建议静脉使用β-受体阻滞剂等控制心室率，使心室率控制在≤110次/分（Class I,证据水平B），次要目标为转复窦律，即节律控制药物胺碘酮（Class IIa,证据水平B），对此目前临床仍存在争议。2016年ACC会议上，A Marc Gillinov教授的一项523例的试验研究表明，在血液动力学稳定的术后房颤中心率控制或节律控制的有效性和安全性相似。以心率控制为起始治疗可避免胺碘酮的毒副作用但对房颤的控制效果略差，而节律控制虽起效快，但毒副作用又会导致部分患者需要停用胺碘酮。胺碘酮会导致低血压、心动过缓、心跳骤停、心脏阻滞以及室性心动过缓，可通过减慢静脉推注速度、补充血容量、使用升压药或正性肌力药物预防。此外需要患者连接上临时心脏起搏器调至按需起搏模式并设定支持频率，并进行严密的监护。 正确应用方能事半功倍--- 负荷量胺碘酮在临床中怎样规范使用 当然最关键的在于怎样正确的应用胺碘酮。一般的，对于术后心房纤颤的患者，抗心律失常治疗要维持到术后4-6周。使用胺碘酮时，先要给于患者适宜的负荷剂量以获得足够的血清水平。但国内不少医院的医生对胺碘酮负荷量使用不规范或者过分谨慎，进而推出与指南十分不符的给药方式。胺碘酮的体内负荷量理论上为15g，而指南推荐的负荷量仅10g，其与真正负荷量尚存一定的空间，存在该负荷量的个体化。 胺碘酮有口服和静脉注射两种给药方式。给药剂量分成负荷量和维持量。 临床有两种常见的口服类型。（1）胺碘酮每日三次，每次一片（200mg），连服一周后改为200mg/ 日的维持量；（2）胺碘酮每日二次，每次一片（200mg），连服2周后改服200mg/ 日的维持量。计算后可知，这两种给药方式中，改服维持量之前的胺碘酮摄入量分别为4.2g 和5.6g，其距指南推荐的10g 负荷量相差甚远。这意味着，患者体内此时远未达到有效的稳态血药浓度，这可造成患者的心律失常一直控制不理想或心律失常出现不断反复的情况。因住院患者比门诊患者更易监控，故住院病人口服负荷量1.2~1.8g/ 日，门诊病人0.6~0.8g/ 日，直到10g后改维持量。而维持量多数为200-400mg/日，可采用逐渐递减服量的过渡方式。例如先以400mg/日服用2周，再减为300mg/日的维持量再服2 周，最后降到维持量200mg/ 日而长期维持。结果在上述4 周逐渐减量的过程中，在服用必需维持量的同时，又额外补充了4g 的负荷量。对这些特殊患者服用14g 的负荷量，可使日后获得更稳定的疗效。 静脉给药。静脉注射胺碘酮与血浆蛋白结合率高达96%，比口服起效明显增快。 首次负荷剂量为10分钟内静注150mg，心律失常控制不理想或复发时，间隔10分钟可追加150mg，24小时内追加不超过6-8次，短时间内给药剂量可达5-10mg/kg。维持静滴的剂量为0.5-1mg/min,给药的第一个24小时中，前6小时以1mg/min维持，后18小时以0.5mg/min维持。静脉用药每日一般不超过2000mg，少数病例可用到3000mg。一般情况下静注胺碘酮可连续应用2-4天，平均3天。特殊情况可持续应用2-3周。而后改为口服时，≤7天静脉用药时间的，改口服负荷量800-1200mg/日，再改为维持量。7-14天静脉用药时间的，改口服负荷量400-800mg/日，再改为维持量。大于14天时,直接改为300-400mg的维持量。 因维持量过低或者患者病情的变化，心肌水肿、炎症和其他影响因素的加剧等而引起心律失常反跳现象发生时，正确的处理是再给患者一次胺碘酮的“负荷量”，因此时患者体内药物总量已远远不够，当完成再次负荷量后再改为更适当的维持量长期服用。因考虑到发生反跳时患者体内还存在一定量的胺碘酮，因此，胺碘酮的这次“负荷量”应低于10g。具体给药时，可将每日服用量加大（例如增加到3 次/ 日，每次一片（200mg），连服10~14 天）。结果，在每日必需的维持量基础上，逐渐额外补充体内胺碘酮贮存的药物总量。额外补充5g 左右的胺碘酮后，多数病例将完成再次的“负荷量”，进而用维持量维持，这种补救方式可使胺碘酮的疗效再次恢复。 客观认识不良反应--- 扬长避短，发挥胺碘酮治疗心律失常最大功效 胺碘酮心血管不良反应较少，促心律失常作用相比其他类药物最低。2011年AHA强调胺碘酮引起的QT间期延长很少发生尖端扭转型室速。 胺碘酮含碘37.5%，使用胺碘酮慢性治疗已经与血浆和尿碘水平增加40倍相关，这是造成甲状腺功能障碍的原因。尽管胺碘酮诱发的甲状腺功能减退很容易通过补充L-甲状腺素来控制，而不需要停止胺碘酮，但胺碘酮诱导的甲状腺功能亢进的治疗更复杂，因为碘在甲状腺肿的大量积累，并且停止服用药物并未见好转，因为其极长的50-100天的半衰期。北美起搏和电生理学会指南建议每6 个月复查TSH 和T4一次，但是有其他协会建议加测TPO-Ab，并且复查时间间隔更频繁。由于胺碘酮导致甲状腺功能障碍较常见，所有患者应在治疗开始前、治疗3-4月间期、治疗结束后至少一年检测游离甲状腺素和促甲状腺素（TSH）。 胺碘酮引起的肺毒性的发生率近年明显减少，为1%左右，多数发生在日服量≥600mg，服用6个月-1年以上者。 心脏术后胺碘酮与其它药物合用时的影响。胺碘酮可增加华法林的血药浓度，使患者INR值突然显著升高，药物相互作用的峰值在治疗开始后的第7周。胺碘酮与I类药物合用时可增加尖端扭转性室速的发生率。与血管紧张素受体拮抗剂联用可使术后维持窦性心律者明显增多，并能延缓左房增大，防止房颤复发。 心脏术后心房纤颤作为一种心脏外科术后常见并发症，胺碘酮可显著降低其发生率，由于目前对于给药时间和给药浓度存在明显差异，再加上胺碘酮可导致一系列的不良反应并可能对肺肝脏及甲状腺存在毒性反应，使得胺碘酮的应用受到了限制。但仍然不失为心脏术后治疗心房纤颤的金标准性药物，今后应该合理规范化用药，为患者提供合理的个体化治疗策略。 |
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