 杨艳敏 主任医师、教授、博士生导师 中国医学科学院阜外心血管病医院 胺碘酮是快速心律失常紧急处理中最常用的药物。该药物的特点是作用广谱、适应证多，但起效较慢，用药须因人、因病而异。1 我国于2008年颁布了胺碘酮抗心律失常治疗应用指南，同期发表在《心血管病杂志》和《心脏起搏和电生理杂志》。22013年中华医学会心血管病学分会也在颁布的《心律失常紧急处理专家共识》里明确胺碘酮的应用方法。美国早在 1999 年就已经颁布了胺碘酮临床应用指南，并在 2014 颁布了AHA/ACC/HRS心房颤动患者管理指南，2015年颁布了AHA/ACC/HRS室上性心动过速管理指南。 1. 胺碘酮在心律失常紧急处理中的重要地位 静脉胺碘酮应用的指征为除颤无效的心室颤动（简称室颤）/室性心动过速（简称室速）、血流动力学稳定的室速、不伴QT间期延长的多形性室速、“电风暴”辅助用药、植入埋藏式心脏转复除颤器后心律失常反复发作时的辅助用药、未明确诊断的宽QRS波心动过速；药物转复心房颤动（简称房颤）、心房扑动（简称房扑）；控制快速房颤、房扑、房性心动过速（简称房速）的室率；特别适用于伴有心功能受损的室上性或室性心律失常病人。3 2. 胺碘酮在急性心律失常治疗中的应用 2.1 室性心律失常 2.1.1 2013年《心律失常紧急处理专家共识》中对持续性单形性室性心动过速患者建议胺碘酮作为抗心律失常首选用药（剂量见表1），输注最好使用中心静脉，也可选择较大外周静脉。对于室性心动过速／心室颤动风暴，抗心律失常药物首选胺碘酮，快速胺碘酮负荷，可终止和预防心律失常发作。但需注意胺碘酮起效较慢，充分发挥抗心律失常作用需要数小时甚至数天。4 2.1.2 2015年欧洲心脏病学会ESC发布了《室性心律失常治疗和心原性猝死预防指南》5，就室性心律失常的治疗，指南指出首先要治疗基础疾病。除β受体阻滞剂外，目前已知的抗心律失常药物都不能有效的预防心脏性猝死，仅适用于某些心律失常易患者的辅助治疗。指南就室性心动过速（VT）给出了药物治疗建议，包括胺碘酮、β受体阻滞剂等。同时亦指出，胺碘酮可减少室性心律失常再发。若植入ICD （埋藏式心脏复律除颤器）后的患者出现反复ICD 电击，推荐联用胺碘酮和β受体阻滞剂。就室性心律失常的器械治疗而言，ICD 仍是心脏性猝死和VT 二级预防的Ⅰ类推荐，但如果无法植入ICD 时，专家公认可选用的药物为胺碘酮。 2.2 室上性心动过速 2015年美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）和美国心律协会（HRS）联合发布了《室上性心动过速（SVT）管理指南》6。指南推荐胺碘酮治疗急性SVT需首剂静脉用药150 mg，推注大于10 min。随后6 h给药360 mg（1mg/min），剩余18 h给药540 mg（0.5 mg/min）。胺碘酮持续治疗SVT需口服给药，初始每日剂量：400-600 mg QD，2-4周（负荷剂量），随后100-200 mg QD（维持剂量）。每日最大维持剂量：在住院监测期间可考虑最高1200 mg QD（负荷剂量），为达到长期不良反应最小，维持剂量最高至200 mg QD。 2.3 房颤/房扑 2.3.1 2013年《心律失常紧急处理专家共识》推荐在房颤心室率控制中，对于合并心功能不全、低血压者应给予胺碘酮。对合并急性冠状动脉综合征的心房颤动患者，控制心室率首选静脉胺碘酮。在房颤复律治疗中，推荐复律前给予胺碘酮（用法见表1）。有器质性心脏病的新发心房颤动患者，推荐静脉应用胺碘酮。若短时间内未能转复，考虑择期转复时，可加用口服胺碘酮（200 mg，每日3次），直至累积剂量已达10 g。4 2.3.2 2014年美国房颤指南7推荐胺碘酮转复房颤需分次给药，以600～800 mg／d直至达到10 g的总负荷量，然后以200 mg／d维持；对转复后维持窦律的推荐为口服400～600 mg／d约2～4周，维持量为100～200 mg／d（表2）。无论是哪种方法，胺碘酮的应用关键是要累积到一定剂量才能发挥药效，累积剂量是指口服维持量之前的总量，包含了静脉推注的负荷量，静脉维持量，口服的负荷量。 表1: 2013年中国《心律失常紧急处理专家共识》
表2: 2014年美国房颤指南
3. 规范胺碘酮的用法用量，确保临床疗效 3.1 负荷的方法及剂量 单纯静脉负荷法适用于短期使用和无法口服的情况；静脉加口服负荷法适用于室性心律失常和反复发作的心律失常；单纯口服负荷方法适用于病情并不紧急和预防的情况。负荷剂量分为小负荷量(＞10 g)、中负荷量(10-20 g)、大负荷量(＜20 g)。负荷速度分为快速负荷和缓慢负荷。快速负荷用于急性期，单纯静脉负荷，建议每天不超过2.2 g；静脉加口服负荷，一般建议静脉注射1200-2200 mg，口服600 mg，然后根据病情递减，大约在一周之内能够完成负荷。 3.2 口服维持剂量因病而异，因人而异 恶性心律失常的维持剂量比房颤的维持剂量高。用药早期及减少维持量过程中的心律失常复发，绝大多数是因为胺碘酮的再负荷，胺碘酮累积剂量不够。所以，如果临床上确定心律失常早期复发与剂量相关，可以进行再负荷治疗。 4. 总结 胺碘酮在控制快速性心律失常的有效性和安全性已经得到证实。终止心律失常急性期发作, 减少恶性心律失常事件的发生, 改善心脏骤停患者短期复苏成功率的作用明确。在心律失常的急性期治疗中具有重要作用。3 参考文献 1. 朱俊，杨艳敏.心律失常紧急处理的理念与规范.中国医学论坛报.2013-10-10. 2. 杨艳敏,朱俊.合理应用胺碘酮.丁香园. 2014-03-25. 3. 杨艳敏.静脉胺碘酮的应用及价值.中国心脏起搏与心电生理杂志.2009;23（2）:103-105. 4. 中华医学会心血管病学分会.心律失常紧急处理专家共识.中华心血管病杂志.2013;41（5）：363-376. 5. Priori SG, et al. 2015 ESC Guidelines for the Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2016 Feb;69(2):176. 6. Page RL, Joglar JA, Caldwell MA, et al. 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2016 Apr 5;133(14):e506-74. 7. January CT, Wann LS, Alpert JS, et al.2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 2;64(21):e1-76. |
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