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作 者：赵晓溪，陈静瑜，王如兴 作者单位：南京医科大学附属无锡人民医院 基金项目：国家自然科学基金资助项目(81770331) 摘 要 肺移植已成为终末期肺病的主要治疗手段，但肺移植术后房性心律失常的发生率较高，以房颤最为常见。了解肺移植术后房颤的诱发因素及发病机制有助于及早识别高危患者，为指导术后房颤的治疗提供合适方案，从而降低死亡率并改善预后。本文主要对肺移植术后房颤的发生率、危险因素、发病机制、治疗及其对预后的影响进行综述。 关键词 房颤；肺移植；终末期肺病；并发症 引用格式：赵晓溪，陈静瑜，王如兴.肺移植术后房颤研究进展[J].实用心电学杂志，2021，30（5）：360-363.  随着人口老龄化进程的加快，呼吸衰竭的发病率及死亡率逐渐升高，而目前对于各种终末期肺病所致呼吸衰竭的治疗方法有限。近年来，肺移植已成为终末期肺病的有效治疗手段之一，目前，根据国际心肺移植学会的统计数据，慢性阻塞性肺病和特发性肺纤维化是肺移植最常见的两大适应证，手术方式主要包括单肺移植、双肺移植、心肺联合移植和活体肺叶移植。但移植成功率及生存率受多种因素影响，其中房性心律失常是肺移植术后常见的心律失常，发生率为25%~45%；而房颤是肺移植术后最常见的房性心律失常，其发生可导致血流动力学不稳定、呼吸困难、肺淤血、心房血栓等，不仅影响患者术后住院时间，甚至影响移植成功率。本文主要综述肺移植术后房颤的发生率、危险因素、发病机制、治疗及其对预后的影响。 1 肺移植术后房颤发生的病因 肺移植术后房颤的发生与多种因素相关，既有非手术因素，也有手术相关因素。患者男性、高龄，既往有高血压、高脂血症、冠状动脉疾病、肺动脉高压、左房增大和房颤病史等，均会增加肺移植术后房颤的发病率；患者术后疼痛、全身炎症反应、电解质紊乱、血流动力学及微循环改变、呼吸机应用时间、心脏自主神经支配的改变和肾素血管紧张素醛固酮系统的激活等都与肺移植术后房颤的发生相关。 2 肺移植术后房颤发生的机制 肺移植术后房颤发生率较高，大约70%的患者房颤发生在术后第4天，1个月后发生率降低，绝大多数患者出院后恢复为窦性心律。为了更好地理解肺移植术后房颤发生的机制和临床影响因素，将其分为术后3个月内出现的房颤（早期房颤）及3~6个月后出现的房颤（迟发性房颤）。术后早期房颤的发生可能与炎症反应、创伤疼痛、电解质紊乱、血管活性药物的应用、体液重新分配、缺氧及移植物功能障碍等相关；而迟发性房颤的发生可能与肺静脉异位激动、心房电重构及自主神经系统调节失衡相关。 2.1 炎症反应 理论上双肺移植比单肺移植所涉及的损伤面积更大，术后早期可导致较重的炎症反应及较高的心脏充盈压力，房颤的发病率也更高。Roukoz等研究显示，应用免疫抑制剂所发挥的抗炎作用可降低术后房颤的发生。晚期房性心律失常多为心房扑动及房性心动过速，可能与后期形成的结构性折返及局灶性冲动传导相关。 2.2 术后疼痛 迷走神经和交感神经分别通过胆碱能受体和肾上腺素能受体及二者之间复杂的相互作用，调控心肌细胞电生理活动。肺移植术后的创伤、疼痛可兴奋交感神经系统，使交感神经末梢和肾上腺髓质释放的肾上腺素增多，血中儿茶酚胺浓度大幅上升，从而缩短动作电位时程和心房有效不应期，使心房肌细胞自律性增加，触发早后除极和迟后除极，产生心房异位电活动，进而诱发房颤。 2.3 血流动力学改变 心脏超声证实，80%的肺动脉高压患者都存在中度以上三尖瓣反流；92%的患者存在右房增大，术前容量负荷过重。而肺移植术后肺血流动力学改善，三尖瓣反流减轻、右心室功能逆转、右心容量及压力负荷减轻、室间隔偏移消失、心室重构、容量再分布，理论上肺移植术后左心充盈正常化；但实际上左心室长期的前负荷减少、心肌顺应性下降、心肌僵硬，即使右心扩张消失，左心室也不能适应新的血流动力学改变，极易发生左心功能不全、收缩功能减弱、左心室扩张、左心室充盈障碍，导致左心房解剖重构和电重构，从而诱发房颤。 2.4 心房电重构及心脏自主神经系统改变 20世纪90年代，法国电生理学家Haissaguerre等提出房颤发生的肺静脉驱动学说，认为房颤的发生是由肺静脉异位兴奋所致，肺静脉在房颤的发生和维持中起重要作用。这也是导管消融治疗房颤的理论依据。Dizon等发现，心脏移植及肺移植术后的患者因解剖缝合线的存在，理论上可形成电阻碍并达到肺静脉隔离的效果，但术后仍会发生房颤，且肺移植术后房颤发生率高达19%，明显高于心脏移植术后患者，由此推测静脉驱动的房颤可能并不是肺移植术后房颤发生的主要原因。 3 肺移植术后房颤的治疗 Onk等指出，对于冠状动脉旁路移植术的患者，围手术期应用β受体阻滞剂、胺碘酮和索他洛尔等抗心律失常药物可以降低房颤的发生率，从而减少患者的术后并发症。但对于肺移植术后房颤药物治疗的原则目前并没有达成一致意见，其治疗策略主要根据患者的一般状态、合并疾病，并结合相关临床经验综合确定。 3.1 药物治疗 对于肺移植术后房颤，心室率控制治疗主要分为心率及节律的控制。Halsey等指出节律控制在减少肺栓塞等相关不良事件的发生方面优于心率控制。 3.1.1 β受体阻滞剂 β受体阻滞剂可降低心肺手术后心律失常的发病率，但可使非心脏手术后脑卒中等不良事件的发生率升高。肺移植术后患者存在感染等合并疾病时，应谨慎使用β受体阻滞剂，如使用不当则会降低患者对感染或出血等的反应能力。此外，肺移植术后肺泡毛细血管通透性和再灌注增加，β受体阻滞剂可能会增大心脏容量负荷，应尽量避免应用。 3.1.2 钙通道阻滞剂 因钙通道阻滞剂可引起低血压，故关于钙通道阻滞剂治疗肺移植术后房颤的研究较少。对于术前合并房颤的患者，如应用维拉帕米控制心率，则在肺移植前须换为其他抗心律失常药物。这是因为维拉帕米可通过CYP3A4和CYP3A5抑制剂影响血清钙调神经磷酸酶抑制剂的浓度，从而与术后免疫抑制剂他克莫司发生相互作用，应用时需关注免疫抑制剂的浓度。 3.1.3 胺碘酮 胺碘酮自20世纪80年代初以来一直用于各种心律失常的治疗，在控制心脏节律上起着重要作用，是降低房颤复发率最有效的药物之一。在应用胺碘酮时需要注意QT间期及电解质平衡，以减少尖端扭转型室速的发生，但胺碘酮在肺移植术后尤其是合并感染、通气障碍等危重患者中的应用一直受到质疑。Chaikriangkrai等研究表明，如患者存在感染而血流动力学稳定，应尽量避免应用胺碘酮，以减少其对肺组织的损伤。再灌注损伤在肺移植后很常见，应用胺碘酮可能会加重肺组织损伤，特别是长期应用胺碘酮可能会使房颤患者的死亡率升高。众所周知，应用胺碘酮的不良反应较多，主要包括眼部、皮肤、甲状腺和心脏传导系统QT间期延长，尤其是肺毒性最为常见。胺碘酮的亲脂性及其较长的半衰期使其血清浓度的变化不可预测；肺毒性与胺碘酮的总累积剂量相关，通常发生在使用剂量> 400 mg/d、持续2个月的情况下；若应用时间较短，则其肺毒性较低。事实上，一些多器官功能障碍综合征患者的死亡可能与胺碘酮应用过量有关。因此，器官移植界应该认识到胺碘酮应用过量与器官移植患者较高死亡率的相关性。 3.1.4 其他 其他抗心律失常药物（包括索他洛尔和伊布利特等）不具有肺毒性，但肾功能不全患者须谨慎使用，因其可延长QT间期，导致尖端扭转型室速，同时在与某些抗生素和抗真菌药物合用时需注意药物用量，以避免药物相互作用带来的不良影响。伊布利特可通过静脉注射使房颤转复，避免电复律。肺移植术后通气障碍的患者应尽量避免应用胺碘酮，而应选择索他洛尔；若患者仍需应用胺碘酮，须对患者的肾脏功能及血流动力学进行评估后才能使用。 3.2 电复律 对于无症状的非快速心室率的房性心律失常，无须复律治疗。而对于心室率较快且血流动力学不稳定的患者，建议电复律治疗；如果电复律后房颤仍复发，建议应用4~6周抗心律失常药物治疗。 3.3 消融治疗 对于肺移植术后的持续性房颤患者，如药物治疗效果欠佳，建议消融治疗。自主神经节的消融及心外膜神经网络的消融，可逆转与房颤相关的心房电重构，在房颤的治疗中能够发挥一定的作用。术后迟发性心律失常主要为心房扑动，其中80%来自左心房，20%来自右心房；除消融外，也可考虑改良左心房吻合口术、冷冻消融术等进行治疗。 3.4 抗凝治疗 如采用抗凝治疗，则需慎重考虑肺移植术后出血等并发症。术后早期房颤的抗凝治疗需结合外科医师对手术出血风险的评估；若出血风险较高，则可延期抗凝。对于需进行电复律的患者，一般应在电复律前24~48 h启动抗凝治疗，并事先排除左心房血栓；不建议行食管心脏超声检查，因其可增加食管穿孔的风险（与手术中直接的食管损伤、电凝血损伤食管动脉、支气管动脉切除术使食管动脉血液供应减少相关）。术后房颤经电复律后4周，抗凝药应用与否需结合CHA2DS2-VASc评分及患者临床状况的评估结果；如果术前合并房颤、术后仍持续发作，则需根据CHA2DS2-VASc评分建议患者是否需要长期口服抗凝药物。 4 肺移植术后房颤的预后 肺移植术后房颤的发生率较高，但死亡率并不高；而应用胺碘酮等抗心律失常药物患者的死亡率较高，可能与药物的潜在毒性相关。老年人合并较多疾病且伴有血流动力学不稳定，同时需要应用血管活性药物的患者房颤发生率更高且存活率更低。由此可见，肺移植术后房颤并不是患者死亡率升高的主要原因；肌钙蛋白的水平，以及术中应用体外循环和体外膜肺氧合支持均与死亡率的升高密切相关。 5 肺移植术后房颤的预防 确定肺移植术后房颤发生的时间可为制定预防策略起到指导作用，应尽量避免可能诱发术后早期房颤的因素。术后镇痛镇静和避免血管活性药物的应用可以减少儿茶酚胺系统的激活；注意液体平衡，防止心房扩张和肾素血管紧张素醛固酮系统的激活；避免过多利尿，引起低血压和低钾、低镁血症，从而导致心律失常尤其是房颤的发生。 6 结语 肺移植作为许多肺部疾病终末期治疗的唯一有效手段，有广泛的应用前景，但肺移植技术发展至今，仍有许多制约因素。肺移植术后房颤的发生较为常见，其发生可延长患者的住院时间；对于合并基础疾病的老年人，术后房颤的发生使死亡率明显升高。肺移植术后房颤的诱发因素主要包括年龄、性别、左心房大小、体液容量改变及血管活性药物的应用等。术后早期房颤的发生主要与炎症反应、交感神经系统激活及血流动力学改变等相关，而迟发性房颤主要与心房电结构改变及心脏自主神经系统相关。了解肺移植术后房颤的诱发因素及发病机制有助于及早识别高危患者，为指导术后房颤的治疗提供合适方案。肺移植术后房颤的治疗主要包括药物复律、控制心室率、电复律、消融以及抗凝治疗，需结合患者的基础疾病及危险因素进行评估，合理选择治疗策略，以减少术后房颤并发症的发生，缩短患者的住院时间并降低死亡率。 相关论文集锦 |
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