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第十六节 坐骨神经痛 坐骨神经通路及分布区发生疼痛。 1、病因病机： 原发：感染，受寒、中毒——坐骨神经间质产生炎症。 继发：领近组织病变，产生压迫、粘连、破坏引起，分神经根型、神经干型，如腰椎间盘突出，脊柱TB、Ca，椎骨内病变，椎间关节、骨盆内病变、腰骶组织劳损、糖尿病、臀肌注射部位不当等。 中医称腰腿痛，痹证。 2、辨证： 内因：禀赋不足、肝肾阴虚、久病体虚；外因：风寒湿邪、闪挫劳损。导致经脉闭阻，气滞血瘀。 保护性的特殊姿势： 侧卧——病侧在上方，髋及膝关节微屈。 站立——身体倾向健侧。 坐位——健侧臀部着力 必要检查：腰椎旁、下肢后侧水平、腓骨小头、外踝压痛（+），直腿抬高（+），加强（+），〉50岁，检查腰椎，除外癌症。 3、治疗： 主要取足太阳、足少阳经穴。 腰3～5夹脊、秩边、环跳、委中、阳陵泉、昆仑。 风寒湿邪：加灸。 淤血阻络：膈俞、委中。 肝肾虚损，气血不足：肾俞，足三里。 另：后期刺络放血；伏兔（贺老经验穴）；井穴（刘赫医师经验穴）。 坐骨神经痛，简单的说坐骨神经通路及分布区域发生疼痛。坐骨神经从西医角度来讲有原发的和继发的。原发只是说对神经本身造成损害，比如感染、受寒、中毒；那么继发的就是说从脊柱分出来组成坐骨神经往下一直到脚，这个通路上造成了一个什么样的情况，比如说产生的压迫粘连。 坐骨神经痛要体现辨证观念，大于50岁以上的病人要检查腰椎，除外癌症。这人从来没有腰外伤史，腰椎压缩骨折，那么无缘无故的首发坐骨神经痛，首先要除外腰椎的癌症。刚才反反复复强调，第一是辨病而不是辨证。 来了一个病人先看到底是有没有更深一层的疾病潜在，50岁以上的人要首先排除腰椎的癌症。那么为什么？因为下肢静脉回流的时候，它可以随着静脉的回流，这个癌症不定发生在什么地方，它最后跑到腰椎这来了，这样的病人我最少抓住好几例。我在宣武医院进修神经内科的时候，人家说了，50岁以上，首发坐骨神经痛的这种病人首先除外癌症。我就看见过腰椎附近的癌症，也许你干一辈子治疗坐骨神经痛你没赶上过，但是没赶上不是说有一例赶上你没看出来。还有一个就是从腰开始一直到坐骨神经的整个通路，你比如说脊柱的结核、癌症，椎管内的病变，椎间关节的病变，骨盆内的病变（女同志多），附件炎（坐骨神经从脊柱发出来后进入盆腔，从梨状肌、从坐骨结节那穿出来走臀大肌下来就是坐骨神经，所以盆腔的炎症也可能，它对附近的神经干起到一个刺激和粘连的作用）。 坐骨神经痛虽然是一个常见病：第一除外癌症；第二把它范围从上到下都要查一遍，甚至这个人有一个龋齿，这细菌可能从坏牙由血转到坐骨神经上产生炎症，所以这个思维一定要展开。 病因： 病因分内因和外因。内因是禀赋不足，这个可能性不是很大；肝肾阴虚，还有久病体虚。这些是内因。内因也就是说它不是主要的，并不是说你久病体虚的病人，个个都产生坐骨神经痛。比如三个人都得了重病了，那三个人有几个能产生坐骨神经痛？它必然有一个外因。这个外因你比如风寒湿侵袭了，闪挫劳损，有损伤的病史，加在一块，最后经脉闭阻，气血瘀滞，不通则痛。病人因为痛会采取一些保护性的措施：他侧卧的时候病侧在上方，比如右腿痛，他侧卧的时候向左侧这边躺减轻他的压迫，髋和膝关节弯曲一点，这恰恰是直腿抬高反向的一个保护姿势。坐骨神经痛直腿往上一抬，肯定疼痛加重，那他自己弯起来呢，省的对坐骨神经的一个牵拉；那么站立的时候，他向健侧倾斜；那么坐位时，刚才不是说了吗，它可以穿过骨盆到梨状肌，坐骨结节这出来，那右边痛他肯定左边站着，他两个屁股坐在这，他肯定往一侧，他为了保护自己。直腿抬高实验我就不说了，直腿抬高可以鉴别一个假的坐骨神经痛。有的人，现在不多了，过去在七八十年代的时候，有些人就是不想上班，来了告诉你腿痛，他没别的他就想要假条。现在不行了，现在经济上捆上了，你要一个假条，当天奖金没了，月奖没了，季度奖没了，他自己就收敛了。当时我们鉴别坐骨神经痛的真和假，那好了直腿抬高实验，抬到60°疼。他叫唤怎么办？有一个办法，你要是诈病的话把他抬起来了，我就托着你这四个脚趾头。疼痛吗？痛。好，还痛吗？还痛。你就趁他不注意的时候，往上一掰这个脚，这不是底下过度牵拉了吗？如果掰的时候他没有疼痛叫出来，假的。还有一个办法：你让他跪在这上面，上身直立，跪在这两个脚耷拉外面，你拿着神经锤敲他脚跟，两边敲，如果两个脚跟腱都很好，跟腱反射都特好，假的。 循经取穴：基本上是足太阳足少阳经穴。秩边、腰3～5的夹脊、委中、阳陵泉这都是循经取穴。实寒的加灸，你比如腰上受寒了，那就加灸腰上；那么瘀血的是膈俞和委中，委中另外一个名叫血溪，这个委中可不是单纯治腰痛，委中能治很多很多病；那么肝肾虚损，气血不足的用肾俞来补肝肾，足三里补气血不足。另外还可以扎伏兔，这是贺老的经验。还有井穴治疗坐骨神经痛。要确实是一个单纯的坐骨神经痛，不要老想着扎针扎得特别多。我扎一个德国人，在那边就治不了，他在这两针就好了，就扎这井穴。再停一下，为什么井能止痛？我告述你嘛，全身的穴位都能止痛。为什么井穴能止痛？经学是沟通表里经的，所以你刺了井穴，调了他的表经也调了他的里经。如果刺了一下他的本经和他对应的表里经，气血易于循环。他还痛吗？我告述你们，所有的穴位都能止痛。这个伏兔治疗坐骨神经痛是贺老的，井穴是我的，我给加在一块。刺络放血这就是讲，沿着他经脉疼痛的部位，你看有静脉曲张或者静脉瘀血的表现，你点刺放血也可以，我不是说久痛入络吗？ 第十七节 中风 脑血管病，是脑局部灶性血液循环障碍，导致急性或亚急性脑损害的神经系统疾病，以偏瘫、失语、昏迷等为常见症状。 分类：出血性——脑出血、蛛网膜下腔出血。 缺血性——脑血栓、脑栓塞。 中风，又称脑卒中。 1、病因病机： 病因：风、火、痰、虚、气、血，与心、肝、脾、肾等脏腑功能失调均有关系。 病机：脏腑失调，肝阳化风，气血上逆。 病性：本虚标实。 病因病机： 年迈劳倦，积损正衰——阴虚阳亢——肝风内动。 饮食不节，嗜食肥甘——痰湿内生——经络阻滞。 五志过极——肝阳暴涨，心火亢进——挟痰上饶。 气血不足，脉络空虚——风邪入中——引动肝风。 气逆血冲，阴阳逆乱——中脏腑，闭证。 气虚血脱，阴阳离决——中脏腑，脱证。 经络闭阻——中经络。 2、辨证： （1）中经络：侵犯经络，未及脏腑，或脏腑功能渐复，仅邪滞经络，症见头痛目眩，口舌歪斜（凤阳挟痰上饶清窍），舌强言塞或不语，偏身麻木（风痰横穿经络），半身不遂。 风火上扰：面红目次，口苦咽干，心烦易怒，舌质红绛，苔薄黄，脉弦有力。 痰湿淤阻：舌质暗，苔白腻，脉弦滑。 痰热腑实：便秘，痰黄，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑数。 气虚血瘀：面色晄白，气短乏力，流涎，自汗心悸，溲清便溏，手足肿胀，舌质暗淡，苔白腻，脉沉细、弦细。 阴虚风动：烦躁失眠，手足心热，舌质红绛、暗红，少苔无苔，脉细弦数。 （2）中脏腑： A、闭证：突然昏仆，神识昏聩，口噤手握（风火内闭），二便闭，肢体不遂 凤阳挟痰，阻塞心神：神识昏聩，面白唇暗，四肢失温（痰浊阻滞阳气），厥冷，痰盛，舌质暗淡，苔白腻，脉沉滑（痰气闭阻）。 风火痰热：闭塞心窍，神识昏聩，两手握固，肢体强痛，躁动不安，痰涎壅盛，舌质红绛（内风痰火），苔褐而干，脉弦滑数。 B、脱证：突然昏仆，不省人事，目合口张鼻鼾息微（元阳衰微，脏器欲绝），手撒遗尿，四肢逆冷，冷汗如油，舌萎苔白脉微或浮大无根（阴阳离决）。 3、治疗： （1）中经络： 百会、风池——平肝熄风，治标；三阴交——滋补肝肾，健脾化痰，治本；肩髃、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、解溪、昆仑。 面瘫：地仓、颊车；失语：廉泉、通里；肝阳暴亢，风火上扰：合谷、太冲；风痰血瘀，丰隆、阴陵泉、血海；痰热腑实：支沟、合谷、天枢、丰隆、行间；气虚血瘀：足三里，气海，太白；阴虚风动：关元，太溪。 （2）中脏腑： A、闭证：水沟，十二井（刺出血）——交通阴阳，醒脑开窍；百会、太冲——上下相配，清热降逆，平肝熄风；凤阳挟痰：丰隆、劳宫——清心醒神，泻热化痰。 B、脱证：灸关元，隔盐灸神阙——补益元气，回阳固脱。 三焦元气始发，真气所致。 强通法： 急性期：四神聪放血——痰热内闭，熄风止眩；百会——风火上扰；曲泽、委中——风痰瘀血（三棱针刺血）；十二井、十宣交替——高血压；金津、玉液——言塞，舌歪。 温通法： 局部取穴，火针点刺肌张力最高处；恢复期，后遗症期：细火针，点刺。 讲解： 下面讲中风。中风是世界上老年的三大病：中风，癌症和心肌梗死。这是老年人死亡的三个最主要的因素。所以中风是三大病，到现在也还继续研究这个病。 分类：分出血性和缺血性。要是辨病的话，首先要明确它的病的性质。现在我不知道大家工作的地方有没有CT？首先是辨病，辨病因，出血和缺血是治疗整个相反的疾病。说都是半身不遂，这出血你认为他是脑血栓，你一个劲的给他活血化瘀，那么就让他死得快点；如果是脑出血，你应该给他止血，你给他活血化瘀他肯定死得快。你反过来不也是这样吗？要是缺血的病人，你按照缺血来治止血，他的血栓只会越堵越严。是不是这回事？ 第一是辨病因。在特殊情况下不仅要辨病还要辨病因，所以就是出血和缺血。严格来讲，出血的人一般都在活动中犯病，情绪激动的时候犯病，血压特别高的犯病；要是缺血的，睡眠中犯病，安静中犯病。出血的全脑症状多，也许头痛剧烈，呕吐什么的，很快神志就昏迷了；缺血的基本上发展的比较缓慢，神智清楚。虽然没有CT、核磁，要有CT、核磁，第一位先做CT，因为CT早期可以鉴别有没有出血，而不是第一位做核磁。核磁看不出来，核磁是比CT看得清楚，但是那是24小时之后。辨病因的时候，CT是首选。 病因：风、火、痰、虚、气、血这些病因。与心、肝、脾、肾功能失调有关。 病机：病机是脏腑失调，肝阳化风，气血上逆。有这么一句话，血之于气并走于上，则为大厥，气返则生，气不返则死。那么中医讲，气返则生，就是说你这上冲之势缓解了，这病人命就保住了；气不返，你一个劲的上冲，可能是脑出血更多一点，着病人很快死亡。 病性：那么病性是本虚标实，也就是说上实下虚。根是在肾上，肾水不足，完了肝旺，肝旺就会产生风，风为百病之长，可以挟痰、挟瘀，挟什么都可以一下侵犯。 病因病机：那么病因病机我就简单说一下，这个肝风内动是一个；饮食不节是湿痰阻滞经络了；五志过极，心火亢盛了，挟痰，肝阳暴涨（这是不是风呀？最后挟着痰上扰了，风为百病之长吗）；气血不足，这是血虚生风的类型，这引动肝风。阴阳逆乱，这属于下面两个：一个闭证；一个脱证。这是中风病的更严重阶段，就就是这两个都属于中脏腑。恢复期：经络闭阻基本是阻络，这种病人神志清楚，也许失语，也许能走，有一部分人就瘫掉了。那么就看它西医讲出血或血栓是否影响到他的运动的关键部位，最多的就是内囊，內囊这么一片不太大，那就完了，这正好是运动纤维经过的地方，那么他就永远都动不了；还有的是脑干这，有的地方像额叶这，你这出血相对量大，他不见得死，脑干这，小拇指这么大，完了，病人就要了命了，还救不过来。俗话说是什么：“这灯泡坏了，你可以换一个灯泡，亮了；开关坏了，我把开关修了，亮了；发电厂给你炸了，你在这修开关还行吗？没戏了。因为脑干这是呼吸和心跳的中枢，脑干这只要有一小块，甭管他是出血还是血栓都够呛。 辨证：中经络，这次要的问题我就不多说了，主要的问题是神志清楚才能叫中经络：要中脏腑呢？基本上都有神志得昏聩乃至昏迷。 中经络的证形：风火上扰，痰湿阻络，痰热腑实（腑实他肯定有便秘），气虚血瘀（有气虚的一系列症状，乏力，流涎，自汗；血瘀就是舌质暗淡这一类），那么阴虚风动（他必定有阴虚的一些证候，比如手足心热、舌质红绛、暗红少苔、脉细，这都是阴虚的）。 中脏腑：闭证的病人首先表现出神志障碍，完了就是一种实热的象征比如痰生如据，面红而刺，呼吸急促，两拳握固，大小便不失禁，这样的话就叫闭证。如果说这人很安静，但是也昏迷了，没有太多的躁动，手可以撒开了。这说明了什么？这种就应该叫做脱证。这种病人也是很危重了。 咱们简要说一下，比如说凤阳挟痰这个，由于痰浊阻滞阳气了，所以四肢失温了，阳气不能布于四末。手脚凉不一定都是阳虚，但是痰浊把阳气阻滞了是到不了四末了，所以他也会手脚冰凉。那么痰气闭阻，那就痰盛，呼吸不是很顺畅。那么要说的是脱证，这是元阳衰微，脏器欲绝，这是阴阳离决之前的重症。那么阴阳离绝的时候，脉是浮大无根的。脉你必须得摸出来有根无根，有的人脉一摸挺有劲，稍微一按一点劲都没有了，叫做浮大无根。 在中风病不仅要去辨病，而且还要辨它的因，到底是出血还是止血，这个不能耽误病人。 治疗：中经络：主要取百会、风池。刚才我说了风池，它可以治外风也可以治内风，风池它在上，所以平肝熄风治标。刚才我说了是上实下虚，三阴交它就是治本，这个也可以提示大家注意上实下虚的一个思路。那么你要治本，你认为他是阴虚，是阴虚肝火上扬，肝旺，那么你调肝肾的话，你肾俞可以取吧，太溪可以取吧，可不一定就是一个三阴交。你要说治内风，你治风治标的话，你为什么不取风府？百会、风池、风府也可以。 底下这个就是中经络，因为他神志清楚，所以一般的中风病，他就按着阳经取穴。因为它是风，风什么特点？就是刚才没事一会就有事了，善行而数变。比如说病人吃吃饭，突然他一愣神，就口水流下来了，神志也不好了，半身不遂了。这种病势的转换迅速，中医就取类比象为风，所以叫中风。如果神志清楚，那就给你治疗上的一个时机了。他一般风是犯上，风邪侵犯上位，侵犯阳经。说到这对不对？我不同意这个观点，但这上面没写。咱们这么说，看过半身不遂走路吗？这上肢什么样？咱们就单纯说这上肢，这上肢就这么蜷着，这么勾着，能掰开，但是他非常费劲。我问你是阳经有病还是阴经有病？《内经》有句话，实则三阴三阳俱病。这就给我们一个想法，一条经脉堵了，他不会半身不遂。实则三阴三阳俱病就说明所有的经脉都有病，你说阴极不能说你不对，你说阳缓也不能说你不对。但是最对的是阴极那边也有病，阳缓那边也有病。因此我就觉得，风单纯犯上我同意，单纯侵犯阳经这我不同意。 好了，你看下肢：环跳、阳陵泉、足三里、解溪、昆仑、也就是循经取穴。你看他取的都是阳经的穴位。这就是说，他对疾病的认识就认为风为阳邪，侵犯上位，侵犯阳经。失语倒是阴经了廉泉、通里。失语怎么扎？通里、照海这是一组，廉泉、涌泉这是一组。廉泉、涌泉是肾经的“根”、“结”；通里、照海是八脉交会穴。我们要扎失语的时候，我们就用这个方法来交替。 肝阳暴涨他是用的合谷、太冲。实际上合谷、太冲就是我们最常见的四关穴。合谷调气，太冲调血。因为阳明经多气多血，厥阴经多血少气。 风痰血瘀虽然写在这了，我觉得他有点不太合适，他就是主要化痰，阴陵泉是健脾化痰，丰隆是有名的化痰要穴，谁都知道化痰你要取丰隆，要不知道这个就白干了。 痰热腑实：支沟、天枢。看到了没？刚才我强调天枢、丰隆对不对？那么清热呢？行间、合谷。 气虚血瘀：足三里、气海、太白。太白是脾经的原穴，再加上补气的穴，气虚好转了，气行血行就治血瘀了。 阴虚风动：关元、太溪。这是交会穴吧，关元说过了，太溪是元。 闭证：水沟、十二井，百会、太冲。底下这闭证，我觉得可以试，在综合情况下可以用，该西医抢救就西医抢救，完了你再配上这些穴。否则你在家里用这些穴，那肯定是要耽误病人的。12井刺出血，交通阴阳。所谓阴阳就刚才我跟大家说过了表里经。井主心下满，开窍醒神。那么百会、太冲，这是上下相配，它是平肝熄风，按照五行来推，太冲不如行间。 风阳挟痰：丰隆、太白。健脾化痰的太白是脾经的原穴，丰隆是化痰的要穴。 风痰挟热：丰隆、劳宫。劳宫是心包经的荥，心包是代心受邪，这是中医过去的观点。心为君主之官。这心包是什么？故宫的外围。所以你要想侵犯君主，你首先得把故宫的城墙破了，所以他就取的是劳宫，他没取少府。 脱证：灸神阙，隔盐灸神阙。我看过文章，在病人重危的情况下用升压药维持，隔盐灸神阙会使升压药敏感一些，但是不是他灸就取决定性的作用，谈不上。人要死的时候咱们针灸做到头，你也治不了脑疝，你也治不了他心脏的停止，你也治不了他的呼吸衰竭。所以大家千万要在这个病上第一是辨病，第二是辨病因，我又说了一遍，不要耽误病人。还再举一个例子，有的病人到我们中医院来了，这次治疗的是脑血栓，不重，我们也用西药、中药、扎针，最后出院基本上没落下什么病，同样是这个病人，过三年五年，脑出血了，开始也能说话，最后也瘫了。唉！上次中医院治的不错，赶快往那送，实际那出血在路上就加重了，到这来那就神志产生问题了，出现脑疝了，出现脑疝这个时候他就把自己耽误了，家人把患者耽误了。因为我们没有神经外科，那要真是出血必须及时到神经外科，该穿刺穿刺，该抽血抽血，消除他的颅内压增高，要不然就开颅。等你都脑疝了，急求车来了都不拉，死在半路上，人家不担这个责任。上手术台上那去，脑疝这样的病人谁也不给做手术，这个神经外科的刀也不是轻易就开的。开完后，病人没下来，死了，那个名声谁干，谁也不干。所以这个病一定要辨病因。 强通法：这个都是在综合治疗下应用的。比如四神聪放血，百会你可以扎，曲池、委中三棱针刺血，还有十二井、十宣交替，这都可以。金津、玉液刺血这都可以，但是单打一是不行的。 温通法：这是指什么？指恢复期了。你肌张力增高，你看哪最紧你火针就点哪，那么在恢复期后遗症期也是用细火针点刺，一个礼拜扎个两三次都可以，循经取穴就可以。 |
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