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⊙作者：程艳，陆峰 ⊙编辑：小余 杨传华，主任医师，博士研究生导师，山东省名中医，高血压国家中医临床研究基地主任和首席专家，从事心系疾病临床工作近30年，学贯中西，有极深的学术造诣和丰富临床经验，擅长心系疾病的诊治，特别是眩晕、头痛、胸痹、心悸等疾病，疗效显著。笔者有幸随师临诊，受师教诲，收获颇多，现仅从以下两方面总结老师治疗高血压经验。 1 高血压前期—治未病—调肝 流行病学研究表明，高血压前期的发生率高(约占成人50%)，远期并发症使患者寿命减少5a。中美队列人群随访15a，血压120－139/80－89mmHg(1mmHg=0．133kPa)者缺血性心血管事件发生率较血压＜120/80mmHg者增加约2倍。因此，早期干预正常高值血压、逆转血管重构、预防并发症具有显著意义。 中医学早在《内经》中就有“治未病”的相关论述。《素问·上古天真论》云:“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳”“虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”《素问·四气调神大论》云:“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。”提出了中医治未病的思想精髓。 杨教授领悟中医治未病思想精髓，结合多年临床经验认为正常高值血压人群，常以肝实证为主要病理表现，包括肝气、肝火、肝风上扰脑窍而发病。肝为风木之脏，主升主动，喜条达而恶抑郁，肝之为病，责其疏泄，肝失疏泄主要表现为气机紊乱。疏泄不及则气的升发不足，气机郁滞不畅，称为“肝气郁结”，症见情志抑郁，善太息，胸胁少腹胀满窜痛等;气郁久则可化火，或是肝气疏泄太过，气有余便是火，导致“肝火上炎，气血上逆”，症见头痛目赤，胸胁灼痛，口苦口渴，便秘尿黄等;素体阳亢之人，肝气化火伤阴，致“风阳内动、上扰脑窍”，引发头目胀痛、耳鸣、失眠多梦。治以清肝泻火，佐以疏肝凉肝，以调肝降压汤加减，药用钩藤清热平肝;熄风止痉;菊花性寒入肝经，能清热平肝;夏枯草清泄肝火，三药相合清泄肝经实火，兼可明目。栀子苦寒归肝经，功能泻火除烦;黄芩、丹皮清热兼能凉血;柴胡、香附、佛手疏肝理气以除胁肋胀痛，行气理气以助清热凉血平肝之力。全方以清热泻肝火为主，配以疏肝理气、凉血活血解郁之品，使气机调畅，诸郁得解，火邪得散，眩晕自除。若肝火过旺，热灼血分可加生地黄、赤芍、白茅根、丹参等清热凉血滋阴，以防热与血结;肝火劫阴，则见五心烦热、目涩咽干、潮热盗汗，舌红少苔，脉弦细数等，可加玄参、桑寄生、旱莲草、女贞子等滋阴清热、补肝益肾，以防热灼津伤;肝火扰心，心烦少寐，心悸不宁，宜加黄连、竹叶、莲子心等清心泻火除烦。 2 血管重塑—络病—治络之法 2.1 理论基础 中医学认为，络脉是一个遍布周身的脉络系统。《灵枢·经脉》曰:“诸脉之浮而常见者皆络脉也。”《灵枢·脉度》曰:“当数者为经，其不当数者为络也。”可见络脉在循环上沿经布散纵横交错，形成一个遍布全身内外、从大到小、呈树枝状或网状的如环无端、流注不已的网络系统。 高血压导致的心脏血管结构改变及功能障碍是引起心血管事件发生和死亡的主要危险因素，与高血压相关的血管改变不仅需要积极降压，同时需要逆转心脏和血管重塑，由于明显影响血压的血管主要是毛细血管前阻力血管，恰与中医“络脉”概念在结构、分布和功能上相似，因而提出高血压血管重塑与络病相关性的科学假说:“血管重塑体现了络病的微观化自然病程，治络之法和治络之药可能有助于逆转长期高血压导致血管结构和功能的改变，表现为血管保护作用，有希望改善疾病结局”。 2.2 辨证施药 高血压病多起病隐匿，病程较长，常因情志郁怒、劳倦亏虚、或外邪由气及血，致使气滞血瘀，痰饮内停，痰瘀互结，阻塞络道，蕴久化毒，损伤正气。治疗上“邪既入络，易入难出，势不能脱然无累”，表明了络病的病程特点及治疗难度，当以疏通络脉、透达络邪为总治则，临床选药可分为祛邪通络和扶正通络两大类。 祛邪通络:①辛香通络。“络以辛为泄”“攻坚垒，佐以辛香，是络病大旨”，概因其一辛能散、能行，疏通经络通行血脉，推动气血运行;其二辛香走窜引诸药入络，可透邪外达。临床对阴邪聚络者，证见面白唇淡、头身困重、尿清便溏当用辛温通络药，如当归、川芎、乳香、姜黄、降香等;邪在络久而化热化燥者，症见口干口苦、面红目赤、小便黄短、大便秘结，则用辛凉通络药，如茜草、牡丹皮、郁金、豨莶草等。 ②祛风通络。络脉绌急之突发突止，休作无时，游走不定，恰如风之善行而数变。“伤于风者，上先受之”“巅高之上，唯风可到”，风邪为病常可从络脉长驱直入清空，病如头痛、眩晕等。治则遵循“治血先治风，风去血自通”，法宜祛风、熄风、搜风、散风，药选祛风通络之防风、白芷、络石藤等;熄风通络如钩藤、僵蚕、羚羊角;搜风通络如全蝎、蜈蚣、蝉蜕、地龙;散风通络如雷公藤、忍冬藤、青风藤、海风藤、络石藤等。 ③活血通络。“久病入络”“久瘀入络”反映了瘀血阻络，不通则痛，发为头痛，络脉不畅影响气血运行和津液输布，络阻脑窍失养则眩晕。血难循络而行，导致血溢络外，加重络脉阻滞，治疗当活血、化瘀、通络，药物如:活血通络之当归、赤芍、丹参、川芎、地龙、红花、丝瓜络等;化瘀通络桃仁、红花、三棱、莪术、水蛭等。另外有鉴于气与血的关系，气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀，如《张氏医通》中“盖气与血两相维附。气不得血则散而无统，血不得气则凝而不流”，治疗高血压血瘀阻络时常配伍益气药如人参、黄芪、陈皮、木香、山药等补气理气以助血行;理气药柴胡、桔梗、枳壳、郁金行气疏肝，气行则血行，升达清阳，脑窍得养。 扶正通络:高血压病程中晚期，络邪阻滞日久，气机不畅损伤正气，气血生化无源脑海失充，表现以虚证为主，多见眩晕头痛、腰膝酸软、耳鸣、心悸、失眠多汗，证型包括肝肾阴虚、阴阳两虚等。杨教授传承周次清教授“补肾防治老年高血压病”学术思想，从血脉病证与高血压血管病变的相关性入手，总结出老年高血压患者“肾虚为本、络脉自病”的新病机观，认为治疗重在治肾，肾主藏精，生髓为一身之根本，内寓元阴元阳，为生命的物质基础，化阳能生气生阳，为脏腑气化之源，为诸阳之根;化阴能生阴血、生精髓、生津液，以滋润营养形体与脏腑，为诸阴之本。治疗当遵循“无阳则阴无以生，无阴则阳无以化”的阴阳互根理论，采用育阴涵阳、扶阳配阴之法平衡其阴阳，以求“阳得阴助而生化无穷，阴得阳升而源泉不竭”，临床选药黄精、女贞子、怀牛膝、桑寄生、杜仲、肉苁蓉、生地黄、熟地黄等;同时，针对气虚血滞导致络脉瘀阻，配伍补气行气药黄芪、川芎、枳实、太子参、厚朴、香附、当归、白术、山药等以达调和脏腑经络、畅达气血津液之要义。 3 结语 杨传华教授医理娴熟，经验丰富，辨析高血压病不同时期的虚实发病机理，确立病证结合标本同治的治则治法，实施寓通于补调和气血的处方用药，统筹兼顾，诊法合参，共达防治未病，改善预后，开创传统中医药治疗高血压病的新境界。 参考文献:略。 [本文来源：《中医学报》2011年7月1日第7期，由中医传承辅助平台（TCMISS2014）编校发表，文章仅代表作者个人观点] |
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