晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失(TLOC),特点为发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复。 晕厥是由多种原因引起的一种常见临床症状,其诊治涉及多个科室,误诊率高。晕厥导致的意识丧失虽短暂并可以自行恢复,但因病因不同,晕厥可能预后良好,也可能危及生命。 因此,对晕厥者应该深入检查以判明其病因并及时处理,避免再发或错过治疗时机。 1 晕厥有几类? 神经介导的反射性晕厥 常无基础心脏病史,病程长,反复发作,多有前兆。可分为以下几型: 血管迷走性晕厥(VVS):最为常见。多有明显诱因,如站立、坐位或情绪刺激、疼痛等。发作时伴有低血压和/或心动过缓,典型症状为出汗、脸色苍白、恶心,意识恢复后常伴有疲劳感。 情境性晕厥:与特定的动作有关,如咳嗽、喷嚏、胃肠道刺激、排尿、大笑、运动后等。 颈动脉窦综合征:多见于老年人,常因转头动作、局部肿瘤、剃须、衣领过紧等。 体位性低血压(OH) 发生于体位改变时,由坐位变为站立位,血液因重力作用分布于下肢,自主神经功能障碍,不能适应,出现血压过低导致晕厥。可分为如下几型: 原发性:属神经退行性疾病,如多系统萎缩、帕金森病等。 继发性:可见于糖尿病、淀粉样变性。 药物性:是最常见的类型,尤其多见于应用降压药、利尿药的老年人。 心源性晕厥 可有明确心脏结构或节律异常的病史,可有猝死家族史,晕厥多发生于运动或用力过程中,发生突然,晕厥前可有心悸症状,晕厥后摔伤较重。可分为如下几型: 心律失常:各种严重的缓慢性心律失常,如窦停、窦缓、二度Ⅱ型房室传导阻滞、三度房室传导阻滞等均可导致晕厥,各种快速型的室上性心律失常,室速、室颤等室性心律失常,都可导致晕厥。 器质性心血管疾病:如急性心肌梗死、肥厚性心肌病、主动脉瓣狭窄、心包压塞等均可导致昏厥。 2 如何对晕厥患者进行初步评估? 初步评估的目的在于:明确患者是否为晕厥;是否能确定晕厥的病因;是否为高危患者。评估基本内容包括详细询问病史、体格检查和心电图检查。 当初步评估后仍无法确定晕厥病因时,应立即对患者的主要心血管事件及心脏性猝死风险进行评估。晕厥的初步评估及危险评估见下图。 3 初步评估无法确定病因怎么办? 合理的辅助检查有助于明确诊断,进一步评估及诊断流程见下图。 4 诊断需用到的检查有哪些? 心电图 对心源性晕厥意义重大,具有下列征象之一可诊断心律失常性晕厥。 ①在清醒状态下持续窦性心动过缓;②二度Ⅱ型和三度房室传导阻滞;③交替性左、右束支传导阻滞;④室性心动过速或快速的阵发性室上性心动过速;⑤非持续性多形性室性心动过速合并长或短QT间期;⑥起搏器或植入式心脏复律除颤器(ICD)故障伴有心脏停搏。 颈动脉窦按摩 如颈动脉窦按摩诱发心脏停搏>3秒,或血压下降>50mmHg,表示颈动脉窦按摩试验阳性,提示颈动脉窦综合征。 卧立位试验 卧位转立位的3分钟内检测血压的变化,如收缩压下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg,或者收缩压下降至低于90mmHg,伴或不伴有晕厥者,为卧立位血压试验阳性,提示OH。 直立倾斜试验 倾斜体位,必要时可加用硝酸甘油或肾上腺素诱发,阳性结果包括心率抑制性、血压抑制性和混合型,阳性提示VVS。 超声心动和其他心脏影像学检查 超声心动和心脏CT、MRI等,可提供心脏结构和功能的客观信息,明确有无心肌肥厚、瓣膜狭窄,准确评估射血分数等心脏功能。 心电监测 对于心律失常,尤其发作不频繁的心律失常导致的晕厥,植入式心电监测和体外动态心电监测都可提供更多的诊断信息。 运动试验 运动中出现的二度Ⅱ型房室传导阻滞或三度房室传导阻滞,常提示传导系统的病变,即传导阻滞导致的缓慢性心律失常是晕厥的病因。 心脏电生理检查 通过有创电生理检查,可对缓慢性心律失常及快速性心律失常导致的晕厥进行诊断,并进行危险分层和治疗。 心脏导管 了解冠脉病变,进行缺血再灌注治疗。 5 不同病因的晕厥如何治疗? 神经介导的反射性晕厥 治疗的目的是预防复发,避免造成外伤,改善生活质量。 非药物治疗是主要的治疗方法,包括健康教育、生活方式改变和倾斜训练等。 非药物治疗后仍反复发作者可采用药物治疗,短期应用盐酸米多君是血管抑制型晕厥不伴高血压者的首选药物,β受体阻滞剂可试用于基础心率快,晕厥前有明显心率增快的患者。 此外,还可植入双腔起搏器治疗,适用于发作时伴严重心动过缓或心脏停搏者,具体策略如下图。 OH 生活方式的调整是治疗的关键,应用弹力袜、多饮水、补充盐分、药物减量等可起到一定的作用。同时,盐酸米多君是一线治疗药物,可提高站立位血压,改善症状,剂量为每次2.5~10mg,3次/天,或临时用药进行预防。 心源性晕厥 缓慢性心律失常如窦停、窦缓、房室传导阻滞等,需植入起搏器治疗。室速、室颤等恶性心律失常导致晕厥者需植入ICD。部分室上速伴快心室率导致晕厥,如房颤伴预激,可通过导管射频消融进行治疗。 冠脉疾病可通过心导管进行血运重建治疗,心肌病、瓣膜病等心脏结构异常导致的晕厥则需针对病因进行手术治疗。 参考文献: 中华心血管病杂志编辑委员会,中国生物医学工程学会心律分会,中国老年学和老年医学学会心血管病专业委员会,等.晕厥诊断与治疗中国专家共识(2018)[J].中华心血管病杂志,2019,47(2):96-107. 来都来了,点个在看再走吧~~~ |
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