[目的]西汉年间,医圣张仲景著成《伤寒论》一书,该书集理、法、方、药于一身,奠定了辨证论治的基础,一直被奉为中医学经典之著。论中所列一百一十三方,历经临床验证多有良效,故自古至今研究伤寒方者不乏其人。按照类方的划分方法,伤寒方可以分为桂枝汤类、麻黄汤类、承气汤类、柴胡汤类、四逆汤类等十余种。古代医家尤其是近现代医家及学者对于论中桂枝汤类、柴胡汤类等有较详细的研究,对于其证治规律、临床实验、药理研究等多个方面有全方位报道。然而,对于四逆汤类方研究较少,见于学术期刊者主要集中在对四逆汤单方的药理学研究上,该类方的证治规律、临床研究、实验研究方面均未见报道。本文试以圆运动理论为切入点,从圆运动角度解析四逆汤类方的证治规律。 [方法]本论文采用理论研究的方法,以圆运动理论为切入点,用圆运动的思想来系统分析、总结四逆汤类方的证治规律。充分考虑到圆运动理论的发展史、病机,结合资料整理其萌芽、发展、完善直至成熟的过程,不同的发展阶段在中医学领域的应用情况,从而更深刻得理解圆运动理论;从五方的角度分析圆运动的病机,并以此做为分析四逆汤类方的基础。结合圆运动理论分析四逆汤类方的方义、条文、临床应用等,并总结现代医家从圆运动理论应用四逆汤类方的临床经验,分析典型医案,最终得出四逆汤类方的圆运动的证治规律。 [内容]本论文主要研究了以下几部分内容： (一)分析整理相关文献、资料,探讨了圆运动学说的沿革。圆运动学说起源于河图洛书,萌芽于先后天八卦,发展于《黄帝内经》,完善于清代,成熟于《圆运动的古中医学》。 河图洛书的含义是非常丰富和深奥的,圆运动的思想也起源于此。河图为体,洛书为用;河图代表先天天地未分之前的浑然一气状态,洛书代表后天五行逆运,阴阳变化而成之一定规律。先后天八卦反映了先人对自然宇宙的认识由数字层面上升到图像层面,到这个阶段,圆运动思想开始萌芽。八卦为：乾、坤、坎、离、震、艮、兑、巽,其基本意义分别代表天、地、水、火、雷、山、泽、风八种自然界的物质,八卦还有更广泛的内涵,可以推演到人事、经济、人生等其他方面。通过先后天八卦图之卦象更直接更丰富地表达与传递了圆运动的思想。圆运动的思想在《黄帝内经》一书中有多处体现,圆运动思想初步与中医学相结合,得到了进一步的发展。至清代,圆运动学说进一步完善。著名医家黄元御和郑钦安将圆运动的思想应用到中医临床当中,并且在此基础上形成了自己的理论体系,他们用圆运动学说来解释人身的生理和病理,用圆运动的思想来指导临床用药。黄氏与郑氏理论中圆运动的立足点侧重各不相同,黄氏尤其重视中土脾胃,其理论立足于中焦脾胃之圆运动,郑氏则更重视心肾水火之圆运动,这在他们的代表作《四圣心源》和《医理真传》中有明显体现。清末民初医家彭子益精研中医经典古籍,从河图中中气升降参悟圆运动之理,集毕生精力著成了《圆运动的古中医学》一书。该书中“圆运动”作为中医学术语被正式提出,且用圆运动之原理解释了内经、难经、神农本草经、伤寒、温病,将整个中医学之理论与临床用圆运动之理贯穿了起来,使头绪纷繁复杂的中医学成为一个系统的有机整体。《圆运动的古中医学》一书的问世标志着圆运动学说的成熟。 (二)分析圆运动的病机学说。用圆运动的气机升降浮沉、轴轮配合、五行属性等基本理论来分析疾病的发生、发展、变化和结局的机理和基本规律称为圆运动的病机学说。立足五方从生理和病理两个方面来分析了圆运动的病机。北方之生理包括阴为阳之基和坎中一丝真阳乃人生立命之本两个方面,阴为阳之基又可以从阴敛藏阳气的作用和化生阳气的作用两点来理解,北方之病理包括水浅不养龙和水寒龙火飞两个方面。东方之生理为温暖和煦、万物萌动、一派生机之象。东方木气以疏泄为本其病态可表现为疏泄太过也可表现为疏泄不及。疏泄太过因金气不足,无克制木气者,任意妄为所致,分为风火相煽和反侮金气两种情况;疏泄不及因水中火气不足,生木之根气不足,可能存在两种情况,横逆中土和木气下陷。南方之生理为正常的宣通作用,南方之病理为气郁不得开。中央之生理体现于中土所属脏腑脾胃的气机运行有序,其燥湿属性适宜。中央之病理包括中气不运和中气下陷两个方面,中气不运有因寒湿而成者,有因燥热而成者,中气下陷乃中气不运进一步发展而成。西方之正常生理为收敛之力足,气机的有序敛降,其病理相应为敛降能力的失常,可以表现为收敛太过也可表现为收敛不及。 (三)从圆运动理论来分析四逆汤类方的证治规律。 四逆汤为四逆汤类方的核心方,余方均以四逆汤为基础,在药量与药味等方面或加或减。寒邪始伤北方,阳气不得升达于外,表现为阴寒之象,进一步发展则致“水寒龙火飞”,水中温气不足,真阳不得安居于下而外越。故四逆汤之外证有寒也有热。方中附子通行十二经脉,破北方之寒邪,疏通圆运动之轮;干姜、炙甘草同主中州,顾护中气,定圆运动之轴。 四逆加人参汤本有北方寒邪过重,复因过度下利导致津液损伤,津液、血、精均为阴性物质,可知亡阳液脱已伤五脏之精,乃圆运动北方病机之水寒龙火飞和水浅不养龙并存。四逆加人参汤由四逆汤原方加人参组成,人参可以“补五脏,安精神,定魂魄”,五脏藏精气而不泻,精神魂魄为五脏所藏,故人参可补五脏之精。方中用四逆汤破北方之阴寒,人参通过固护后天之本及收敛五脏之气来生津液,加强圆运动降的力量,阳降阴生,共同恢复机体之圆运动。 通脉四逆汤乃四逆汤加量,附子一枚选用大者,干姜增加至三到四两,炙甘草维持原量。附子力能破北方之寒邪,干姜入中土,亦能温化寒湿。从药量的使用来看,通脉四逆汤乃四逆汤类方中寒邪最重者,原文中“脉微欲绝”提示阴寒极盛,阳气几近寸步不得流通。其病机与四逆汤类似,均为阴寒内盛,逼阳外越,然该证在内之阴寒更盛于四逆汤证,且中土亦有寒湿之邪,故加重干姜、附子药量,且干姜为君,与附子一起温通经脉,与炙甘草一起固护中土。整个方作用在北方兼顾中央,共同起到破阴回阳、恢复全身之圆运动的作用。通脉四逆加猪胆汁汤乃通脉四逆汤之证病势加剧,亡阳之端倪已现。 干姜附子汤由干姜、生附子两味药组成,也即四逆汤原方去掉炙甘草。甘草经蜂蜜炼制以后,温行之中带有柔润,乃补中圣药。本证因太阳病误治导致的阳气骤虚,寒邪虽重而中气未伤,故无需使用炙甘草。干姜、附子皆辛热燥烈之品,可以攻破寒邪,乃阴寒内盛证之良药。寒邪得破,阳气得升,内外交通,症状乃除。本证寒邪重、症状急而中气亦足,故在临床上多用与急救。 白通汤乃四逆汤减炙甘草加葱白。方中无炙甘草可推知本方亦以阴寒内盛为主,中气尚足。葱白性温而味辛,可开寒闭,其气又俱轻清上行之性,故作用部位对应于人体之外部、上部。白通汤之主症为下利,下利乃木气郁滞、盗泄于下之外在表现。木气不得有序升发,不仅因北方水寒化生无源,更因南方寒闭不得宣通,木郁不能化火。方中干姜、附子破北方之寒邪,葱白开南方之寒闭,阴阳之气上下交通而愈疾。白通加猪胆汁汤乃白通汤加猪胆汁、人尿,加味药的应用与通脉四逆汤加猪胆汁相似,用于白通汤证现亡阳之端倪者。 当归四逆汤证之四肢厥逆,乃寒邪痹阻经脉,阳气不得温煦所致。与上文讨论之四逆汤类方相比较,当归四逆汤证除北方寒邪过盛之外,病深入血络,阴分亦伤,“脉细欲绝”即为明证。与通脉四逆汤之“脉微欲绝”相比,本方侧重血分之虚,同时寒凝与血虚形成恶性循环。用药上重点采用当归、白芍等入血分药,当归荣润、升达肝木,白芍破血分之瘀滞,并用木通、细辛等温化寒邪、疏通经脉。当归四逆加吴茱萸生姜汤于原方中加吴茱萸、生姜、清酒,用于内有久寒之当归四逆汤证,久寒者,血虚寒痹更甚,故加用通行温热之药物。 真武汤乃水土两虚,土不制水,水气上犯之证。中土水湿泛滥为主,北方水寒为次。水饮邪气得以上犯中土,因水寒木枯,木气不能有序升发,郁而疏泄过度,阴浊之气附之而上。方中重用生姜镇摄群阴,助阴浊之气下行,同时用茯苓淡渗利湿,使寒邪所化之水有路可去,辅以附子化北方之寒,镇水、利水与破寒并施,土有所生,水有所主。 [结论]从药物的组成来看,八方中含有附子,七方中含有干姜,七方中含有附子和干姜,四方中含有附子、干姜、炙甘草三味药。可知附、姜、草为四逆汤类方的主要组成药物,在组方中占有较大比重。 从病机来看,十方均有北方寒邪过盛的大前提,四逆加人参汤尚有五脏精气损伤并中气不足;通脉四逆汤与通脉四逆加猪胆汁汤北方寒水闭束最重,后者已显亡阳之势,圆运动即将解体;干姜附子汤相对来说中土之气最足;白通汤与白通加猪胆汁汤, 中气尚可,后者亡阳之势已显;当归四逆汤与当归四逆加吴茱萸生姜汤乃寒邪久稽,(?)伤,后者血虚寒凝之势更甚;真武汤乃北方与中央俱虚,北方之寒不甚,中央之水邪泛滥告急。 从症状来看,四逆汤、四逆加人参汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤、干姜附子汤、白通汤、白通加猪胆汁汤可表现为寒热互现之症,因北方寒邪过重,龙火已动,符合北方病机之“水寒龙火飞”,其中四逆加人参汤过利伤液,病机乃水寒龙火飞与水浅不养龙并存。上述七证发病急,病情重,生死只在顷刻之间;当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜黄酒汤、真武汤三方之症状以寒症为主,病机单纯为北方水寒,龙火未动,发病缓,病程长。 从临床应用来看,四逆汤类方多应用于心脏、肾脏及血管系统疾病。…… 
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