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第四讲 方证对应 要与辨证论治相结合 前面我们深入讨论了 方证对应的优越性，其一，方证对应是准确运用经方获取高效的一条捷径；其二，方证对应有助于发掘运用几近埋 没 的 高 效经方，如《古今录验》续命汤和侯氏黑散。 侯氏黑散 ，江老治验 不 多 ，我 只在治疗脊髓炎后遗症时用过一次，无反馈。 今天我们接着前面的话题，讨论方证对应与辨证论治相结合。为什么要讨论这个问题？因为方证对应与辨证论治一样，也不是完美无缺的，它也有短板，也有困惑，也有捉襟见肘之时。 比较极端的笑话发生 在 日本。就是 “小柴胡汤吃死 人 ”。大 家都知道的，真是笑话！这就 是机械的方证对应，死板的方证对应，照葫芦画瓢的方证对应，一句话，对号入座！国内也有医者用这样的话来批评我。 2007 年 11 月 2日的《中国中医药报》第 5 版 登了一篇文章，题目是 “ 方证 辨证 ≠ 方证对应 ”。文中写道：“仲景辨方证的 ’证’ ，多 被理解为 ’特征症’ ，即 有是 ’症’ ，用是方 。近来阅读余国俊先生著《我的中医之路》，见其所持观点即为此，如第35页 的 ’江 尔 逊的方证对应 观 ’，文中说：’ 方证对 应，又称方证相应、方证 相对、方剂辨证、汤证辨证等 …… 江 老强调 ，临床证候只要与仲景的描述相契合（ 有时但见一证便是 ），即可信手拈来 ，而不必受八纲、脏腑、病因等辨证方法的限制。’确实，运用经方时 ，若对张仲景书中条文烂熟于心 ，很容易抓住主症 ，做到方证对应也并非难事 。但令 笔者心生疑惑的是，若 说这种 ’方证对应’ 的方 法即是 ’方剂辨证’ 似乎不妥 。若果如此，这种 ’方证对应’ 与 ’对号入 座 ’ 没有什么大的区别 。试想：难道临床上的病证 ，都有如此典型的 ’特征症’ 吗？这 种提法也会给人造成一种误解：若未见典型的特征症，或 者症状太少时，就无法应用经方了？而且，有 时 虽 出 现某一症状与某方的适应症相似，但 若不分清病机，或不认真辨析症状的条件 性，总 难 免 误诊误治。” 对于这种批评，我一直没有公开回应。为什么呢？因为就在批评者引用的拙文中，这个问题 已说得清清楚楚、明明白白 。拙文写道：“ 笔 者 有幸经常聆听江老 畅 论 医 道之得失兴替，深知其十分推崇方证对应的优越性，但绝无丝毫贬低辨证论治之意。他认为，方证对应与辨证论治本有互补之妙，而无对峙之情，两者分道扬镳则俱伤，合而用之则俱美。他解释道 ，辨证论治讲求理、法、方、药 的连贯性，其 中之 ’理’ 居于首位；而所谓 ’理’ ，便是阐明医 理或揭示病机，’ 理明 、法 彰、方 出 、药随’，或 ’谨 守 病机，各司 其 属 ’。至 于方证对应 ，则 讲求方药 与 证 候 —尤其是主症或特征性证候的针芥相投 ，丝 丝入扣。因 此，倘能在 辨证 论治时结合方证对 应 ，便容易突出主症或抓住特征性证候，从而遣造高效方药，使辨证论治真正落到实处；另一方面，倘能在方证对应时结合辨证论治，便容 易准确地掌握病机，观 往知来，穷理尽性，从 而避免依样画葫芦似的 机 械死板的 ’方证对应’的流弊。总而言之，他认为方证对应与辨证论治各有短长，分而用之则长不掩短，合而用之则扬长补短，更上一层楼。” 好了，就引用到这儿 套一句文言文，“如此而已，岂有他哉”！ 下面继续讲解江老的医案，看看江老是怎样把方证对应与辨证论治有机地结合起来，娴熟地运用于临床的。 第一节 腹痛便溏 （小陷胸汤方证) 这则医案的患者就是江老 本 人。他 24 岁时，初行医不久，一次因夜晚加餐，去小食店吃了一碗馄饨，第二天便 腹 痛、便 溏 。自以为小病，未服药。几天后，上腹部剑突下感到压痛，好像压着一块板状物；仰卧时，则压痛感加重，十分难受，几乎不能忍耐；后来出现神倦纳呆，终 日嗜睡。 幸 亏 大 脑 还清醒，便 思考这病到底是怎么得来 的 ？病 从 口 入，食物 有问题？那时江老就能 背 诵《 伤寒论 》全文，便 想这病有点像小结胸，《伤寒论》原 文第 138 条说：“ 小 结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸 汤 主 之。” 但 结 胸 病是 缘 于 误 下 ，第 131 条 说：“ 病 发于阳，而反 下 之，热 入 因 作结胸。” 我 虽 没有服过下药，但吃了一碗馄饨第二天就腹痛、便溏，病因类似吧？ 于是使用小陷胸汤原方，服一剂，大便一日行几次，全是黄褐色黏液。连服两剂，上腹压痛渐渐消失。 陈 修 园《 长 沙方歌 括 》引 徐 灵 胎的话说：“ 大 承 气所下者为燥 屎 ，大 陷 胸 所下者为蓄水，此所下者为黄涎 。” 大家知道，大承气 汤 方证，肠中有燥屎，所 以下出之物为燥屎；大陷胸汤方证，胸腹腔中有蓄水，所以下出之物为蓄水。小陷胸汤方证 呢，肠中有黄涎吗？大 家 用 过 小陷胸汤没有？所下之物是不是黄涎？ 没有人回答，那么我自问自答吧。 小陷胸汤方证，是肠中本来有黄涎，还是服药引起的？ 我没有用过小陷胸汤原方。我治痰热内蕴的心下痞满或压痛，喜用小陷胸汤辛开苦降、涤痰清热，加桔 梗、枳壳宣畅气机、升清降浊，服药后偶有大便不成形者，但从未见黄涎。 我还喜用《重订通俗伤寒论》中的柴胡陷胸汤，即小陷胸汤加柴胡 、黄 芩 、桔 梗、枳实、生姜汁，治邪恋少阳、痰热内蕴，而致胸膈 满闷，按之疼痛者。服药后也偶有大便不成形，也未见黄涎。 但我用瓜蒌散治疗带状疱疹，瓜蒌仁重用30～60g时，服后大便不成形，夹杂着黄色如菜油状的黏液。这是不是黄涎呢？如果是，那就 可 能 是 瓜蒌仁引起的。大家知道，重剂瓜蒌 仁 捣 碎，在 其水煎液中便有如菜油状的物质。 以 上都是题外话，我是姑妄言之，大家姑妄听之好吗？ 第二节 黄疸（小柴胡汤方证） 本医案是上节医案的续篇，关于上节医案我还要补充几句。当年江老向我讲解后曾动情地 说：“ 这 是我学医后第一次自疗，深感张仲景 对 脉证的生动描述，言简意赅，真 实 准确。只要识证准确，方证相符，确可收到立竿见影之效。我几十年来坚定地潜心于仲景学说，便得益于这次’考试’。” 言归正传，继上节医案运用小陷胸汤获佳效后，江老的精神、食欲已经基本恢复，能外出行走。但在走路时感觉头晕、目眩，尤为意外和令人紧张的是，面部 及 全 身 皮肤出现黄疸，深如橘子色，尿黄褐如菜油状。 江老陷入沉思，对张 仲 景 原 文 又一次浮想 联 翩 ，诸 如 “ 胸 胁苦 满 ”（ 曾 有 上 腹 压痛），“ 少阳之为病……目 眩 也 ”，“ 诸 黄 ，腹痛 而 呕者，宜柴胡汤”等。 据 此，江老毅然投以 小 柴 胡 汤，重 加茵陈、滑 石 之 类 。服 三剂 ，尿色澄清，黄疸渐退 ；续进几剂，诸症霍然 ，药到病除。直到江老仙逝 ，从未复发。并经多次体检 ，肝功完全正常。 当年急性黄疸型肝炎（甲肝）流行，慢性肝炎活动 期（简 称 “慢活肝 ”）病 人 亦多。江老遇之，凡具有柴胡证者，都用小柴胡汤，随症治之，都获佳效。20世纪60～80年代间，江老曾在西医传染病房开展中医工作，有80%的病人是传染性肝炎。江老 都 沿 此 思路辨证论治，收到非常满意的效果。 当时就有医者和一些 略 懂 中 医 的病者及家 属质疑问难江老说：“ 黄 疸 多因脾湿胃热，中医书归结为阳黄（湿热郁蒸）、阴黄（寒湿郁滞）两大类，前者宜清化湿热，后者宜温化寒湿。你却爱用小柴胡汤治疗黄疸，是不是标新立异呢？” 江 老 回答说：“ 仲景 说 ’诸 黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤’，我临床体验，若黄疸病者伴腹痛 而呕，或胸胁苦满，或伴寒热往来，小柴胡汤就是的当之方。因为这类黄疸，病因虽然是湿热，但病机却是侧重木因湿郁而生热。用小柴胡汤疏达肝胆，解散肠胃积滞 ，更 辅 以 茵陈、滑石等清热退黄之药，奏效更快捷。我曾屡用小柴胡汤加减治愈病毒性肝炎（急性黄疸型 ）伴 有 寒 热，或类似流感症状者，验案甚多。若 木郁生热过甚，症见 心 下 急、郁 郁 微烦、呕 不 止 、大 便 秘结，则又是少阳与阳明合 病，如急性胆囊炎、胆石症、胰腺炎等，宜大柴胡汤加减。我岂敢标新立异，专以小柴胡汤为治黄疸通剂。我的意 思是，临证治黄疸，切勿漫投清热利湿退黄药物，有药无方，伤害本已虚弱的脾胃。而宜深 悉 小 柴 胡汤疏肝达胆、健脾和胃，亦即肝胆 脾 胃 整 体调节的精义。” 这 则医案，算不算方证对应与辨证论治的完美结合？ 问：小 柴 胡 汤 治黄疸 ，为什么要重加茵陈 、滑石？加用其他清热利湿药不行吗 ？比如现代习惯用金钱草？ 答：茵 陈 首 载 于《 神 农 本 草经》，其曰：“ 主 风 湿，寒热邪气，热 结 黄 疸。”张仲景 治 黄 疸，有 茵陈蒿汤、茵陈五苓散。可以说，茵陈是退黄疸的专药。至于滑石，清热利湿 而 不 伤 阴。大家知道，甲肝、慢性肝病黄疸 服药时间一般较长，用 小柴胡汤重加茵陈、滑石，久服亦不易产生副作用。当然，现代医生喜用金钱草治湿热黄疸，我有时也用，不过我是与健脾补肾药合用的。 问：近代名医张锡纯 也 喜 欢 用 茵 陈。不过，有 现 代医者考证，张氏所用茵陈 ，实 系青蒿 ，老 师喜欢读张锡纯的书，是这样的吗？ 答：张锡纯确实明言 “ 茵 陈 者，青蒿之嫩苗也 ”。但 他 又说，茵陈 “ 甫 经 立春即勃然生长，宜 于 正 月 中 旬 采之”。大 家 知 道，茵 陈确 实 是在春季幼苗高约三 寸 时 采 收；而 青 蒿则是夏秋两季采 收 。谚语 说 ：“ 三 月茵陈四月蒿，五月六月当柴烧。 张锡纯还说，茵陈“ 秉 少 阳最初之气，是以凉而能散，本经谓其善 治 黄 疸，仲 景治疸证，亦多用之，为其秉少阳初生之气，原与少阳同气相求，是以善清肝 胆 之 热 ，兼理肝胆之 郁，热 消 郁 开，胆汁入小肠之路毫无阻隔也 ”。由 此 可见，张锡纯 所 用 茵 陈，就是茵陈，绝不是青蒿。 我 还 闹 过 一个笑话。1973年秋，那时我才 27 岁 。因 笃信张锡纯，用张氏燮理汤加鸦胆子治疗热痢下重，疗效 很 好；便 与 同事林科贤先生合写了一篇论文，题目是《运用燮理汤加鸦胆子治热痢下重的体会》。写好后投寄当时唯一的一家中医刊物《新中医》杂志，该 刊 很快回信说拟采用，又要求我们注明鸦胆子的科属。我一查，方知鸦胆子是苦木科常绿灌木或小乔木鸦胆子的成熟种子。而拙文上写的却是 “ 俗名鸦胆子，即苦参所结之子 ” 。为什么 要 这 样写？因为张锡纯的书上就是这样写的。张锡纯说，茵陈是青 蒿 的 嫩 苗，说鸦胆子是苦参子，误矣，不过是白璧微瑕而已。我呢？读书太少了，难免以 讹 传 讹，闹了个大笑话，从此不敢掉以轻心！ 第三节 小儿胆道蛔虫病（大柴胡汤方证） 患儿10岁，住我院儿科。西医确诊为胆道蛔虫病，经西药解痉止痛、输液、抗感染治疗10多天无效后，邀江老会 诊。症见上腹剧痛，呼 号不绝，高热40℃，烦躁不安，大便六七日未解，面热如醉，唇干舌赤，苔老焦黄，干燥无津。江老辨证为少阳与阳明合病，即邪恋少阳，热结阳明。《伤寒论》第103条说：“呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡 汤，下之则愈。” 遂用大柴胡汤原方和解少阳，清泻阳明；方中重用白芍缓急止痛。仅服一 剂，高 热 退，大 便通，下蛔虫几条；苔化津复，诸症悉平。 附：大柴胡汤治胆结石 江老曾治一中年男性，患 “胆结石”，住西医外科病房 。因腹痛、黄疸、高热不退，邀江老会诊。江老亦用大柴胡汤加减，3 剂 尽，痛止热退，大便通利，且排出蚕豆大小结石。主管医生颇感奇异，问江老：“所用何药？” 大 家知道，中医治疗急腹症都会使用大柴胡汤或大承气汤，好像司空见惯，没有新意。真的没有新意吗？有！新意就在大黄和芒硝的剂量上。 大柴胡汤，大黄二两，经柯雪帆先生考证，约合30g。 大承气汤，大黄四两（酒洗），约合60g。芒硝三合，合是容积单位，应是多少呢？ 当代名医陈绍宏使用 大柴胡汤合大承气汤救治急性胰腺炎，用 生大 黄 30 ～ 60g，甚 则120g，后下。诸药煮沸10分钟后再下生大黄，再煮3～5分钟。芒硝也用30～ 60g，溶化于药液 中。陈 氏 强调：“若无芒硝，或芒硝用量不足，则 燥屎结于肠间，不易通下。常见许多医生仅用 3g，最多10g大黄和 芒 硝，则 药 力 不够，不能起除热泄浊之功，反刺激胰腺分泌而起副作用。” 2010年秋，我曾会诊一位住院病人，男，65岁。因连日赴宴，醉饱而卧，诱发急性胰腺炎。西医常规治疗两日无效，请中医会诊。症见全腹胀满，二日未大便；右上腹胀痛，牵引肩背；但舌质淡润，口不渴，脉沉弦。这到底是 不 是 少 阳与阳明合病？犹豫片刻，断然舍舌 脉 而 从 症从病，投大 柴 在 胡 汤合大承气汤。即 柴胡 24g、黄芩10g、法 半 夏 10g、枳实 15g、厚 朴 20g、生大黄 30g、芒 硝 30g，机器煎药，鼻饲和灌肠并举。 用完 1 剂，病无进退。用完 2 剂，也无进退。直到用完 3 剂，才频转矢气，大 便通利，腹胀渐渐减轻，右上腹及 肩背痛也渐渐缓解，调理 1 周康复 。3 年之后，2013年冬，此老又饮酒吃肉过多，再次诱发急性胰腺炎 。又用上方 2 剂，大便畅通，诸症渐退。 另外一位患者就没那么幸运了。此人是名中 医，也是连日饮酒、吃 肉，诱 发 急 性胰腺炎，住某院病房。主管医生是西医，据说也知道用大承气汤泻下。但住院一周，西医常规输液、抗 菌、支持疗法、引流，配用中药鼻饲灌肠，仍然腹胀痛、大便难，有时神昏嗜睡。不得已转送某省级综合医院。该院以中药清热泻下为主，配合西医常规治 疗，终于转危为安，痊愈而归。归来后这位名中医逢人就夸：某医院是坚持和突出中医特色的！说来也怪，这家西医院竟能坚持和突出中 医 特 色。后 来一打听，该院用的方药，就是陈绍宏先生那一套！ 急性胰腺炎，也有虚寒证，不知大家遇到过没有？ 26 年 前，即 1990年，我遇到过一例。女患，40岁，长期住在父母 家，只做其他家务，不做饭，饭来张口。单位 分 了 一 套新房，只好 搬 出 去 住；因不会烹调，饭菜不可口，饱一顿饿一顿。有一天中午，以 饼 干 代 饭，食后不久，胃脘满闷，隐隐作痛，自服多酶片无效，闷、痛加重，延及中 腹、下腹；伴呕逆，泄 泻 两 次。观 其舌质淡，苔 薄腻；诊其脉，弦 紧。建 议 患 者加服藿香正气水、附子理中丸，数 小 时 后 仍不缓解。不 得已送急诊科，西医以 “腹痛待诊”收住入院。查尿淀粉酶和血淀粉酶均偏高，诊断为“ 急性胰腺炎”，充血水肿 型。予 以 输 液、抗菌消炎及支持疗法，禁食、禁水。住院 7 天，腹 胀痛渐渐缓解而止。出院后要求服中药。刻诊为舌偏淡，苔 薄白，脉弦弱。细询之，患者小时候患过肠伤寒（27岁 时患过妊娠阑尾炎，服 中 药 痛 止，未做手术），31岁时吃皮蛋中毒。脾胃素弱，一派虚寒证征，只能温补。予小建中汤合香砂六君子汤 ，6 剂。 吃 一 堑 长一智，患者从此注意养生。虽 不 善 烹 调，但饭菜吃得热一点、软一点，定时定量，少吃生冷。至今26年未复发。 过 去 我 从 来 不知道 ，急性胰腺炎竟有虚寒 证，有道是 “ 熟读王叔和，不如临证多”！ 第四节 亚硝酸盐中毒（通脉四逆汤方证) 江老曾治一男性农民 ，30 余 岁，平素体壮，因吃自家腌制的大头菜，导致亚硝酸盐中毒 ，住西医内科病房。虽经多方抢救，危象未减。江老会诊时，患者汗 出如珠，血压降低，四 肢 逆 冷 — 上肢冷过肘、下肢冷过膝，脉微欲绝。江老辨证为少阴寒盛亡阳，急进大剂通脉四逆汤。仅 服一剂，阳回脉复，利 止而愈。 这则医案很简短 ，也很简单 ，似乎没有什么新意 ，为什么我要在这里占用 大家的宝贵时间介绍呢？ 一是古今医家使用 通脉四逆汤原方的医案很少；二是江老的这则医案，与 “正宗” 的通脉 四 逆 汤 方 证有所差异。 大家知道，通脉四逆汤方 证 载 于《 伤 寒论 》第 317 条：“少 阴病，下 利 清 谷, 里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕,或咽痛，或利止脉不出 者，通 脉 四 逆 汤主之 。”条文中的“ 下利清谷 …… 手 足厥逆，脉微欲 绝 ”，就 是 阴 寒 内盛 ；而 “身反 不恶寒，其 人 面色赤 ”，就是阴寒内盛,格拒虚阳于外。阴寒内盛，虚 阳外越；内真寒，外 假热。条文中 的 “里 寒 外 热” 四个字，就 是对阴盛格阳证基 本病机的准确概括。谁 说张仲景不讲病机？ 江老的这则医 案，内真寒无疑，但 是没有格阳于外的假热证 征，为什么要 选用通脉四逆汤，而不选用四逆汤？ 大家看看两方有什么区别。四逆汤原方组成：甘草二两（炙）、干 姜 一 两 半 、附子一枚（ 生 用 、去 皮 、破八 片 ）。 通 脉 四逆汤原 方 组 成：甘 草 二两（炙）、附子大者一枚（生 用 、去 皮 、破 八片），干姜三两（ 强人可用四两）。 看看，两方药物是一样的 ，只是剂量不同而已 。通脉四逆汤用干姜三两，四 逆汤只用一两半 ；通脉四逆汤用大附子一枚 ，四逆 汤用一般大小的附子一 枚。既然这样，两方主治 的基本病机就是雷同 的，都是阴寒内盛，但 通 脉 四 逆 汤方证的阴寒内盛更重一 些。还有，四 逆 汤 方 后 注说“ 强 人 可大附子一枚，干 姜 三 两”，这不就变成通脉四逆汤了吗 ？当然 ，通脉四逆汤的干姜还可以加成四两 ，原文是 “强人可四两” 。可见关键药物是干姜 ，是干姜 的 用 量。《 本 草求真 》云：“干 姜，大 热无 毒，守而不走。凡胃中 虚冷，元阳欲绝，合以 附子同投，则能回阳立效故书有附子 无姜不热 之 句 …… ” 大 家注意啊，附 子无姜不热，是经验之谈。 由此可见，通脉 四逆汤方证的基本病机虽然是阴 盛格阳，即 “里寒外热” ，但通脉四逆汤也可以用于 纯粹的阴寒内盛 、阳虚欲绝之证。 最后还要啰嗦几句 。通脉四逆汤方后注的 末 尾，有 “病皆与方相 应 者，乃服之 ”10个字，有点画蛇添足，《金匮玉函经》上没有这10个字。 第五节霍乱（四逆加人参汤方证） 江老因师承蜀中经方大家陈鼎三先生，故学医伊始，便奉张仲景著作为圭臬，年纪轻轻就能使用经方救治疑难重症。 江老的家乡在四川省夹江县甘霖镇，新中国成立前曾经流行过霍乱，死亡甚多。有一位男 性 青 年 患 者，患霍乱，剧烈吐泻，四肢厥逆，脉微细几绝。当时医药条件极差，无输液设备，只能静脉推注少量 液体。江老诊视后，马上记起《伤寒论》第385条所载：“恶寒，脉微而复利，利止，亡血也，四 逆 加 人 参 汤主之。” 患 者 虽是青年，染病不久 ，但因剧烈吐泻，导致阳亡液脱 ，症征 昭 然 ，于 是 江老毅然 使用大剂四逆加人参汤。连服 2 剂，吐泻顿止，阳回脉出。 想不到3 天 之后，病人继发高热，神志恍惚 ，急请江老往诊 。症见除高热神恍 之 外，尚 伴 口 舌干燥，苔老无津，脉转洪数。江老又想起《伤寒论》第320条所载：“少阴病，得之二三日 ，口燥咽干者，急下之 ，宜大承气汤。” 如果“ 对号入 座 ”，就 使用大承气汤。江老说，他当时考虑，第 320 条的少阴急下证是少阴病初起便迅速出现阳明胃土燥热结实，致少阴肾水枯竭的危象。钱天来认为是少阴之变 ，而不是少阴之常 。所以张仲景只提示“宜大承气汤” ，而 不是非用不可 ，这是留有余地的。 那么，此病起于霍乱 ，剧烈吐泻，急予大剂四逆加人参汤 2 剂之 后，吐 泻 顿 止 ，阳回脉出。3 天 后继发高热，神志恍惚 ，口舌干燥，苔老无津 ，脉转洪数。你看 ，病情如过山车，令人眩目 。江老斟酌再三，认为虽然土燥水竭之征明显，但阳明腑 实 之 ：证并未完全具备，不能孟浪使用大承气汤；小承气汤、调胃承气汤也不适合。为什么不适合？一是剧烈吐泻刚刚才止住，腹中哪里来那么多的燥屎啊？二是刚刚转危为安，经得起苦寒泻下吗？于是借鉴近代名医张锡纯的经验，用白虎加人参汤，服1剂，稍有起色；再服1剂，热退神清；继予加减复脉汤，调治而痊愈。 江老当年在高徒班讲课时多次强调，运用经方、实行方证对应，绝不能死记条文、对号入座。而要病症合勘，尤其是要重视“证”。一是要抓住主症，细察精详，去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及里，逐步深入，全面归纳、分析和综合；切忌浮光掠影，大而化之，病人还没有叙述完病情，你的处方就开好了。二是一个病的主症并不是固定不变的，而是随着病情的变化可能随时改变的。病情已改变，主症已改变，你却视而不见，听而不闻，思维还停留在原来的状态。说得轻一点，叫作思维滞后；说得重一点，就像毛泽东所批评的，“灵台如花岗之岩”，怎么治病？三是无论是西医诊断的病名，或者中医称的“病”，都必须根据中医传统理论，客观、全面、细致地分析与综合，进行辨证论治。 第六节 疟疾 （小建中汤方证） 江老自幼体弱多病，10多岁时患间日疟，发作时寒战、高热。叠用奎宁、疟疾丸、中药截疟汤剂，以及单方、验方，都无效，迁延大半年之久；面色苍白，形销骨立。不得已，江老家人只好去请陈鼎三先生。陈先生问诊完毕，胸有成竹地对江老家人说：“这叫 ’劳疟’，属于虚劳，宜用小建中汤。”江老服小建中汤原方几剂，寒战、高热完全消失。 大家知道，疟疾是疟原虫作祟，是虫患，是邪气；疟疾病人寒战高热，是邪正相搏的反应。用西药杀灭疟原虫，用中药常山、草果等截疟，都是正治，也就是对抗疗法。 江老讲解这则医案时说，凡按正治法治疗无效的，必定有深层次的病因。而先师断为 “劳疟”，选用小建中汤，独辟蹊径，获得高效，必然是综合分析病因病机、病程、体质、治疗等诸多因素之后，从整体上权衡邪正关系，而判断为正气太虚，不能抗邪。那就要扶正祛邪，这是第一点；第二点，扶正祛邪的方药很多，何况《金匮 要 略 》 本来就有柴胡 去 半夏加瓜蒌根汤，“ 治疟病发渴者 ，亦 治劳疟”的明训，先师何不遵之，而另选小建中汤呢 ？ 江老继续分析说，我当年体质太差，正气太虚，属于整体性的阴阳气血俱虚，很难落实到具体的脏腑经络上。 《灵枢·终始》说：“阴阳俱不足 ，补 阳则阴竭，泻阴则阳脱。如是者，可将以甘药，不可饮以至剂。”小建中汤便是这样的代表方剂。 下面几句话是江老著作的原文：“小建中汤，即桂枝汤（外证得之解肌和营卫，内证得之 化 气 调阴阳 ）倍芍药，重加饴糖为君，便完全符合此种整体调节法度。劳疟者用之，能温 建 中 气 而补气血阴阳，调和营卫而除寒战高热。显而易见，遣选这样的高效经方，纵然背熟本方证之原文，有时也难信手拈来；而需突破思维定式，高瞻远瞩，方能权衡邪正而洞悉深层病机，参悟方理而明其整体功效。果尔如斯，临证时自能举重若轻，游刃有余矣。” 问：陈鼎三先生用小 建 中 汤 治好了江老迁延了大半年之久的疟疾，我很受启发。但疟疾的病因是疟原虫，江老病好之后检测过疟原虫没有？ 答：没有，那是20世纪二三十年代，江老的家乡没有这个医疗条件。 问：不过疟疾好了，想必疟原虫被杀死了，至少被抑制了。那么肺结核呢？肺结核的病因是结核杆菌。肺结核也是虚劳，可以使用小建中汤吗？ 答：我没有用过。我承认，肺结核是中医的短板。肺结核，中医称肺痨。大家知道，风、劳、臌、膈是中医的四大难症。不过我想，肺痨病人如果具备小建中汤方证的症征，又何尝不可以使用小建中汤呢？ 问：我念一下《金匮要略》小建中汤方证的原文：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之 。” 很明显 ，条文中的“里急”和“腹中痛”是阳虚；“衄” “梦失精”“手足烦热”和“咽干口燥”是阴虚；至于“悸”和“四肢酸疼”，阳虚和阴虚都可以出现。现代中医教材中说，小建中汤方证是阴阳两虚，深层次的病因则是脾胃虚弱，所以要温中补虚、健脾和胃。说实话，如果病人具备以上症征，我也会毫不犹豫地选用小建中汤的。问题是病人不可能都具备书上写的全部症征，假如没有“里急”和“腹中痛”，而只有其他一系列阴虚火旺的症征，可以使用小建中汤吗？ 答 ： 也有使用机会。 问 ： 老师使用过吗？ 答 ：用过 ，我遵照近代名医彭子益的高论 ， 用 小 建中汤合三物黄芩汤治疗手足心发热，全部奏效。 问：辨证的关键是什么呢？ 答：是平脉。张仲景不是要求我们“平脉辨证 ” 吗 ？大家知道 ，小建中汤的出处在《伤寒论 》中 。第100 条载：“ 伤寒 ，阳脉涩 ，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不瘥者，小柴胡汤主之。” 汪琥解释说 ：“ 此条乃少阳病夹里虚之证，伤寒脉弦 者 ，弦本少阳之脉，宜 与 小 柴胡汤 。兹但阴 脉 弦 而 阳 脉 则涩，此 阴 阳 以浮沉言 ；脉 浮 ，取 之 则 涩而不流利；沉，取之亦弦而不和缓 。涩主气血虚少，弦又主痛，法当腹中急痛。与小建中者，以温中补虚，缓其痛，而兼散其邪也。此为少阳经有留邪也，后与小柴胡汤，去黄芩加芍药以和解之，盖腹中痛亦柴胡证中之一候也。愚以先补后解，乃仲景神妙之法。”在《伤寒论》中，小建中汤方证有两条。还有第 102 条说 ：“ 伤寒二三日，心中悸而烦者 ，小 建中汤主之 。”尤在泾解释说：“伤寒里虚则悸，邪扰则烦。二三日悸而烦者，正气不足，而邪欲入内也。是不可攻其邪，但与小建中汤，温养中气，中气立则邪自解 。即不解，而攻取之法亦因而施矣。” 大家看，在《 伤寒论》中，小建中汤方证的症征就有 “ 腹中急痛”，以及 “悸” 和 “烦”。脉象呢？“阳脉涩，阴脉弦”。而在《金匮要略》中，增加了衄、梦失精、四肢酸疼、手足烦热、咽干口燥等，就是没有重申脉象。 假如张仲景在《金匮要略》中重申小建中汤方证的脉象 是 “ 阳 脉 涩 ，阴脉弦 ”， 后世还会有那么多疑问吗？还会在所谓的“阴虚火旺”症征面前六神无主吗？这让我想起 了 白居易的一句诗，“乱花渐欲迷人眼”。 问：肺结核，即肺痨病，有四大主症，为咳嗽、咯血、潮热、盗汗。脉象呢？多为细数无 力 ，的 确 是阴虚火旺，当然不能用小建中汤！我这样解释对吗？ 答：一般只能大致地概括个别，而不可能穷尽一切个别，凡事皆有例外。大家一定读过近代经方大家曹颖甫的《经方实验录》吧？书中第六十一案“黄芪建中汤证”，是曹氏门生姜佐景的医案。病人是一位少女，芳龄16岁，停经九月，咳呛四月，屡医未效。刻诊示脉象虚数，舌苔薄腻；每日上午盗汗淋漓，头晕，心悸，胸闷，胁痛，腹痛喜按，食少喜呕，夜寐不安，咳则并多涎沫。证延已久，自属缠绵。拟先治其盗汗，得效再议。遂开处方川桂枝一钱，大白芍二钱，生甘草八分，生姜一片，红枣四枚，粽子糖四枚，全当归二钱，花龙骨四钱（先煎），煅牡蛎四钱（先煎）。姜佐景在按语中说：“病人脉象细数特甚，每分钟百四十余至。此为木火刑金，凶象也。但服了三轻剂当归建中汤加龙骨牡蛎汤之后，’盗汗’已除十之三四，腹痛大减，恶风已罢，胸中舒适，脉数由百四十次减为百二十次，由起伏不定转为调匀有序，大便较畅，咳嗽亦较稀，头晕心悸略瘥。” 续进黄芪建中汤加肉桂心、全当归、龙骨 、牡蛎 ；三天之后，病人 “ 神色更爽于前 ”，盗汗 、恶风已止 ，纳开，脉数又减，咳嗽大稀，舌苔渐如常人。 姜氏改用润肺养阴宁咳化痰之剂，如象贝母、杏仁、款冬花、紫菀、麦冬 、沙参之属，5 剂竟无进退。后有老医提醒说：“若是之证，当换笺不换方。”就是只换处方笺，方药不变。老医还告诫说：“虽服之百日，不厌其久也 。” 姜氏最后总结本案说 ：“ 本案患者所患之病，确为肺结核 …… 推求其得效之故何在？亦无非此肺结核者，适有建中汤之证耳 。使 其无建中汤证，则其不效……诚以结核之范围至广，结核之病期至久，其间变化万端，岂某一方所能主治？又岂必无某一方所适治之证？故曰建中汤不得治肺结核，犹如桂枝汤不能治太阳病（适为脉紧无汗之麻黄汤证），其失唯一。” 看看，姜氏的按语，鞭辟入里，酣畅淋漓。我年轻时初读此案时 ，真有 “ 一语惊醒梦中人” 的感觉 ！拙著《我的中医之路》卷首“我是怎样走上中医之路的”一文中披露，我的启蒙老师简裕光先生，曾在20世纪60年代用食盐、卤碱、硫黄等炼成一种丹药，名叫“五色盐精”。简师及其门人使用五色盐精配合中草药，治好了不少肝硬化、空洞型肺结核、重度子宫脱垂病人。那时我尚未学医，不知道他们用的什么方药。他们为了保密，各种药物都是粉碎为粉末。临证时这味取一点，那味取一点；诸药取齐后，再配少许五色盐精，交给病人。我看他们用得最多的是山药粉、龙骨粉和牡蛎粉。 我正式滥竽医林后曾想过：简师能在短期内 治 愈空洞性肺结核，用 的 绝不是滋阴降火、润肺止咳之类的套方套药。 当代最杰出的中医临床大家李可老先生治疗肺结核，也不用套方套药。他在《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》一书中写道：“回顾中医史，自1347年丹溪翁创 “’ 阳有余阴不足论 ” 600 多年间 ，历代中医皆宗丹溪之旨治痨瘵 ，从 “ 阴虚火旺 ” 立论，滋阴降火，清热退蒸，甘寒养阴，濡润保肺，已成定法。亢热不退者，则以芩连知柏，苦寒泻火坚阴，终至戕伤脾胃之阳 。脾 胃 一伤，食少便溏，化源告竭 ，十难救一 。本例（即误用清热退蒸、险铸大错一案）的深刻教训，使余毅然脱出了古人 “滋阴降火” 的窠臼，确立了 “ 治痨瘵当以顾护 脾 胃 元气为第一要义” 的总治则。重温仲景“劳者温之”之旨，理血痹以治虚劳之法，及东垣先生《脾胃论》精义，以补中益气汤为基础方，培土生金，探索治痨新义，10年后渐有小得。” 这就是李老的治痨新悟，是从误诊误治中的幡然醒悟，真真难能可贵！可惜李老已于2013年驾鹤西去，这是当代中医界无法估量的重大损失！另外，江老还径用小建中汤治愈过 一 例 系 统性红斑狼疮 。 女 患 ，攀枝花市人，年二旬。初病时关节疼痛，寒热交作，伴皮下结节，被诊为风湿热。但按风湿热治疗无效，寒战每日一发，或隔日一发。后来经成都某医院检查，诊为系统性红斑狼疮。西医治疗无效，又改用中药，曾迭用小柴胡汤、龙胆泻肝汤 、青蒿鳖甲汤等 ，也无效 ，迁延几个月 。江老诊后也用小建中汤原方 ，服几剂 ，寒战、高热减轻，又守服几剂而渐愈。 以上医案，包括下面还要讲解的不少医案，除了当时有文字记载的之外，都是江老回忆出来由我记录的。因为缺乏原始资料，仅凭回忆，难免四诊资料残缺不全。但江老是大家公认的忠厚长者，他是有一句说一句，绝不会浮夸，更不会编造，请美国同道们绝对放心！ 第七节 小儿久痢 （乌梅丸方证） 江老曾用乌梅丸治愈一例小儿久痢。患儿痢下脓血，里急后重月余。服过多种中、西药物均乏效，痢下益频。江老想到乌梅丸方证后注“又主久利”。江老观其脉证，诊断为久痢伤及厥阴，邪入已深，寒热 错 杂 ， 渐至土败木乘，正虚邪恋之证。而乌梅丸寒热、刚柔、补泻并用，属于整体性调节，而与后世所谓“和血而便脓自愈，调气则后重自除”的治痢常规大不相同。于是径与自制乌梅丸（水丸），米饮调服，只服了几天，痢下就停止了。 大家知道，张仲景书中说的 “利” 字，包括泄泻和痢疾。 我没有用过乌梅丸治久痢，用的是乌梅丸的衍生方 ——清 代 吴鞠通的椒梅汤，治疗小儿久泻伤肝阴之证。 20世纪70年代初期，我被分配到缺医少药的贫困山区的一家区人民医院当中医。山区百姓喜欢服中药，小儿患病也是以服中药为主。那时经常遇到久泻伤阴的患儿，有伤脾阴的，有伤肝阴的，有伤肾阴的。伤肝阴的，我就使用椒梅汤治疗，效果很好。 什么叫伤肝阴？素体肝热的小儿，热泻日久，口渴烦躁，胃脘胀满，呕恶不食，时热时寒，面色青灰，舌绛无津，指纹色青紫；较大患儿可以平脉，脉多弦数无力。 这是因为久泻伤肝阴，而肝是厥阴风木之脏，中藏相火，体阴用阳；肝阴耗伤，相火亢盛，必然冲逆犯胃，所以出现种种土败木乘之象。这就要滋肝阴、泻肝火、扶脾胃，我常用加味椒梅汤，即椒梅汤重加怀山药。方药组成及常用量是，乌梅15g、川椒3g、黄芩6g、黄连6g、法半夏6g、炮干姜4.5g、党参9 g 、枳实 6 g 、白芍18 g、山药 30g。方中乌梅、白芍之酸涩，敛肝柔肝；川椒、炮干姜之辛温，配合黄芩、黄连之苦寒，寒热并用，以调理厥阴阴分伤损之后寒热错杂之证；党参补脾气 ，山药滋脾阴；枳实 、法半夏降胃气。这样就可以脾升胃降，气化复常 ，中焦奠安。《 内经 》中所说的 “厥阴不治，求之阳明”，就是这个意思。医案我就不举例了。 想当年，小儿久泻伤阴的治验越来越多，便着手总结。后来又与同事林科贤先生合作写了一篇论文，题目是 “ 小儿久泻伤阴的辨证论治 ” ，并投寄当年全国独家中医刊物《新中医》杂志，该刊很快发表，并且一字未改。后来我调到城市医院工作，就很难见到小儿久泻伤阴之证了。为什么呢？大家都知道，我就不啰嗦了。 第八节 脐左疼痛（当归四逆加吴茱萸生姜汤方证） 女患，14岁，脐左疼痛。住院20余天，屡用中、西药物均乏效。江老会诊时、疼痛较剧，患者弯腰紧捂痛处，呻吟不已。投当归四逆加吴茱萸生姜汤，加橘叶10 片 。服1剂，疼痛缓解 ；服 3 剂而痛止，随访10余年未复发。这一例脐左疼痛，江老使用的是经络辨证。说到经络辨证，在座的都是高手，我是班门弄斧。 《素问·骨空论》说：“冲脉者，起于气街，并少阴之经 ，夹脐上行，至胸中而散。”《难经》二十八难说：“冲脉者，起于气冲，并足阳明之经，夹脐上行，至胸中而散也。”既然《内经》和《难经》都说冲脉“夹脐上行”，而冲脉为病的特征又是 “ 逆气里急”，属于厥阴肝寒无疑。清代名医陈修园说 ： “ 冲脉当脐左右，若为寒气所凝，其冲脉之血，不能上行外达，则当脐左右而痛 。” 陈氏据此倡用当归四逆加吴茱萸生姜汤，江老迭经验证，效果很好。至于加橘叶10片，是陈鼎三先生的经验。 《伤寒论》第351和352条说：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”若不是内有久寒，而是猝然受寒，只用当归四逆汤就可以了。例如，江老曾用针刺打头阵，中药殿后，迅速治愈一例“肢端动脉痉挛”患者。 陈某，女患，44岁，湖北人，1983年8月 10 日入院 。主诉双手十指拘挛剧痛 1 天，西医诊断为 “ 肢端动脉痉挛”。患者7年前曾出现 过 双 上肢麻木 ，疼痛 ，以 指 、掌 为 甚 。以后偶有轻微发作，服中 、西 药均能控制。8月10 日晨 5时，疼痛突然加重，双手十指剧痛如 针 刺，以 致 拘急不伸。门诊注射杜冷丁，仍不能止痛。入院时十指拘挛，手指微冷，疼痛局限于掌、指，尤以十指为 甚，皮色稍青 。辨证为寒凝血滞，经络不通。本欲开方，奈何患者呼号不已，满床翻滚，痛不欲生。取药不及，江老便针刺双侧外关、八邪穴，用 泻 法。进针 2 穴，疼痛即见缓解；诸 穴 进针刚完毕，疼痛停止，手 指 能伸，已经不呼号了 。留针 1小时，患者安然入睡。醒后也没有挛痛，只是手指麻木而已。用当归四 逆 汤合芍药甘草汤，方 中 重用白芍和甘草，加乳香、没药 、桑 枝。患者于 8 月13日治愈出院。 江老经常对门人说，张仲景之后，针灸与药治往往分家。不论经方派 还 是时方派 ，只 恃药 饵 疗 疾 ，曾不留神针灸，致张仲景针与药并用的治疗特色日晦一日，令人慨叹！江老遵张仲景之训，既重视药物，也重视针灸。他年轻时曾远赴重庆，随陈逊斋研习中医内科；又曾随承淡安 研 习针灸，得了真传，临证时常操针以救燃眉之急。对于一些服中药疗效不佳的慢性病，江老便主用针灸。如他的一个女儿年轻时曾患鼻窦炎，服中药似效非效；江老坚持为她针刺，直到症征消失 ，至今 30 余年未复发。 我尝用当归四逆汤治疗痛经，仅举1例。 徐姓妇人，34岁，峨眉山市人，2015 年1月 17 日诊 ，痛经 3 年多，长期服活血化瘀药物 乏 效 。出示前医处方 ， 为 少腹逐瘀汤加减。瘀血症征昭然，方药对症，何以乏效？犹豫片刻，勉与当归四逆汤原方 ，嘱其经前试服3剂。患者服完后来诊，喜滋滋地说 ：“ 这次来月经下了不少血块，疼痛很轻，3 年来从来没有这样轻松过 ！” 大家知 道 ，脐 下小腹属少阴 肾 ， 小腹两旁为少腹，属厥阴肝。我治疗 痛 经 ，不论有无寒象，都要把肝肾虚寒考虑进去。为什么呢？寒凝脉涩呀！这是不是有点思维定式？ 第九节脐中痛 （真武汤加胡芦巴方证） 前面介绍过真武汤方证，这里加一味胡芦巴。《伤寒论》上只有真武汤方证，没有真武汤加胡芦巴方证。真武汤加胡芦巴方证是江老的习惯性称呼。 陈鼎三先生治疗肾气虚寒的脐中 痛 ，即神阙穴中痛，用真武汤加胡芦巴有特效。江 老 曾 治 一位护士，30 余岁，体质差，脐 中 绵 绵 作痛，喜温喜按，中、西药物治疗均乏效。江老用先师经验，奏效很快。 拙著《中医师承实录》中记载一案： 徐某，男，58岁，1985年12月15日诊。患者肚脐中隐痛 1 月余 ，喜温喜按。曾用过乌梅汤、附子理中汤各 2 剂，似觉减轻，但几天后又隐痛如故。用真武汤加胡芦巴 30g，服了3剂痛止，随访一年未复发。 陈鼎三及江尔逊认为，神阙穴中痛的病机是肾阳虚衰，寒凝神阙。真武汤中附子配芍药，不仅能温肾阳、祛寒湿，更能入阴破结 、敛阴和阳。 为什么要重加胡芦巴呢？因为《本草纲目》说胡芦巴性味 “苦，大温，无毒”，主治 “元脏虚 冷 气 ” ，“ 元 脏 ” 就是肾。据江老经验，治疗阳虚寒凝的神阙穴中痛，用真武汤重加胡芦巴见效快，不易复发，疗效优于单用真武汤。 至于用真武汤时，不加胡芦巴，而加用其他温肾祛寒药物，如肉桂、仙茅、小茴香、丁香等，疗效如何？江老没有说过，我也没有验证过。各位如果有兴趣，可以开展对照验证。 第十节 右下腹剧痛 （当归芍药散方证） 江老1979年医治范某，女，20余岁。患者妊娠 3 个月，每天上班匆匆忙忙来回奔走。有一天，突然右下腹剧烈疼痛，成都某医院确诊为急性阑尾炎。经保守治疗后，右下腹仍经常绵绵作痛。妊娠 7 个月时 ，右 下 腹 痛陡然加剧，腰痛如折，且有明显下坠感 ，自 觉 胎 欲堕。当时医院告知，若手术切除阑尾，则无法保全胎儿；若不急行手术，那么母亲与胎儿都难保全。但患者与其家属都希望两全，便转回乐山求治于江老。江老遵照《金匮要略》中“妇人怀娠，腹中痛，当归芍药散主之”，用当归芍药散，合补中升阳举陷的补中益气汤，冶经方时方于一炉。仅服3剂药，患者腹痛与腰痛都消失了。 这则妊娠阑尾炎医案用方虽然平淡无奇，但是病情还是有点棘手。首先，病人是孕妇，期望值又高，西医已经明确判定预后了，中医敢不敢接招？敢不敢担当？当年医患关系尚和谐，江老接招了、担当了，疗效很好。现在呢？现在国内医患关系紧张，医者还敢不敢担当？实话实说，我不敢。其次，假使我们敢接招、敢担当，又会不会用这个方呢？换句话说，完全不用治疗急性阑尾炎的套方套药，敢吗？ 江老讲这则医案时说，当年如果受“急性阑尾炎 ” 的西医诊断的束缚，以病来套方，那就难免不使用清热解毒、活血祛瘀的方药。这就是张仲景所批评的“崇饰其末，忽弃其本”。 大家知道，当归芍药散在《金匮要略》中凡两见，一见于妇人妊娠病篇“妇人怀娠，腹中痛，当归芍药散主之”；一见于妇人杂病篇“妇人腹中诸疾痛，当归芍散主之”。 当归芍药散只有六味药 ，即当归 、芍药、川芎养肝 ，白 术 、茯苓、泽泻健脾。大约妇女多肝脾不和吧！后世逍遥散便脱胎于此。我想说的是本方的用量， 原方组成是：当归三两、芍药一斤、川芎半斤（或三两）、茯苓四两、泽泻半斤、白术四两。方后法“上六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服”。一方寸匕是多少？《经方研究》一书附录的“东汉与今剂量折算表”说是3.125g，金石药粉约4g，是不是太少了？我没有用过散剂，没有实践。我用汤剂，剂量不大，但基本按照原方诸味药的比例，即当归10g、白芍50g 、川芎 10～25g 、茯苓 12g 、泽泻 25g 、白术12g ，水煎时加黄酒100mL。其中只有川芎的用量是浮动的，根据腹痛的轻重用10～25g。注意啊，一定要加黄酒同煎，止痛效果才好！ 第十一节 小腹敦满（桂枝茯苓丸合五苓散方证） 江老1962年治陈某，女，44岁。患水肿病后，经闭、形瘦、小腹敦满，隆起像妊娠六七个月。经过西医内、外、妇科检查没有确诊，也没有治疗措施。江老诊得患者脉象沉细迟涩，肌肤枯燥。反复推究其为先患水肿，后见经闭，正与《金匮要略》所谓“血分、水分”病机相吻合。书中的大黄甘遂汤方证原文载 ：“ 妇 人 少 腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血俱结在血室也，大黄甘遂汤主之。”因顾虑患者体弱，受不了大 黄 甘 遂 汤 的 峻烈攻下，就转而用桂枝茯苓丸合五苓散，以温阳化水、祛瘀消癥。服药几剂，小便没有增多，也没有下血，但小腹敦满消失。 江老口述这则医案时是1981年，当时患者已63岁，身体健康；直到2015年4月1日，愚人节那天，患者才驾鹤西去。也就是说，少腹敦满治好后，53年没有复发 。 五苓散化气行水，桂枝茯苓丸祛瘀化癥，两方都是经方中的平和之剂，或平淡之剂。但两方合用，功效不可小觑。 近年来，妇科的卵巢囊肿成了常见病、多发病 ，一般5厘米以上的囊肿多行手术摘除，但容易复发；有的医院5cm以下的囊肿也做手术，复发率更高。这个病的基本病机就是下焦气化不利，痰凝血瘀，就是五苓散合桂枝茯苓丸方证。李可老师治这个病，就是这样用的 。我 则 学 用 李 老 经验，也用五苓散合桂枝茯苓丸，“ 加子宫专药益母草，协以丹参、泽兰叶，加强宫血循环，促进炎性渗出物之排泄及吸收，加炮甲珠透达囊肿 ” 。现在买不到穿山甲 ，便配用水蛭胶囊。经治 92 例，囊肿全是5cm以下的。除了 1 例无效且囊肿反而长大之外，其余91例囊肿全部消失，随访2年未复发。 问：五苓散合桂枝茯苓丸可以治疗子宫肌瘤吗？ 答：可以用，但有效有不效。李可老师曾治过一例子宫肌瘤，9cm × 8cm大小。李老用桂枝茯苓丸加虫类搜剔，服 13 剂后，续服丸药，肌瘤基本消失。 2009年夏天，我市一位妇产科医生找我为她治子宫肌瘤。她时年37岁，子宫肌瘤有7cm大。她所在的妇幼保健院已安排好床位，要做手术。她问我，用中药有多大把握？我说：“不知道，试试吧！”她很胖壮，小腹大如怀孕五六个月，我就用桂枝茯苓丸合五苓散；并遵李老之训，配服4味虫药（土鳖虫 10g、甲珠5g 、蜈蚣 1 条、生水蛭 5g），碾细冲服。先服 12剂，似有小效；服至 2 个月时，月经基本正常，腹部已无明显鼓凸状。复查结果 ，肌瘤缩小至2cm。可惜不是每一例效果都好，有的服10多剂，发现效果不明显，便去手术切除了。 第十二节 便血 （独参汤方证） 1980年6月，江老治一例便血患儿李某 ，8 岁，西医诊断为坏死性小肠炎并全腹膜炎。经手术切除坏死肠段14天来一直高热，大便泻下大量鲜红血块。西医内科 、外科多次会诊，采取抗炎、止血、输血等措施，仍大量便血不止。患儿面色惨白，形销骨立，昏昏似睡；舌淡 白 ，脉 伏 。家属已失去治疗信心，自动要求出院。主管医生再三挽留，建议服中药试一试；家属同意后，邀请江老会诊。江老面对疑难重症，必先回味张仲景的方证，这次自然会回忆起《伤寒论》中辨霍乱病脉证并治第 385条所说：“恶寒脉微而复利，利止，亡血也，四逆加人参汤主之。”这是阳气衰微，津液内竭的险证。 江 老 说，《 伤寒论》113方，用人参的有 19 方 。什么时候用人参？气虚津伤要用，阳亡阴竭的危重症更必须用。如第 317条通脉四逆汤方后注：“利止，脉不出者 …… 加人参二两。”《神农本草经》说人参的功效是“补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智”。《本草经疏》赞扬人参的巨大功效是“回阳气于垂绝，却虚邪于俄顷”。可见人参确实是扶危持颠的救命药。 江老继续说，四逆加人参汤方证的病机，张仲景 明 示 “ 利 止亡血 ” ，因为亡血亡津，无物可下 了 ， 是 阳随液脱的险证。本例患儿便血过多，渐至气随血脱，也如阳随液脱。于是变张仲景回阳救脱之方为益气固脱止血之剂。具体方 药 是 红参 10g ，浓煎，吞服本院自制的“止血散”（含有白及、乌贼骨 、三七粉 ）。仅服 1剂，便血停止，危象解除；继续服用，逐渐痊愈。 这则医案，病情属于四逆汤方证的范畴，但江老没有用四逆加人参汤，而是运用张仲景的理法灵活变通方药，仍能力挽狂澜，不是对号入座吧？ 第十三节 下焦蓄血 （桃核承气汤方证） 去年11月，你们美国一位杰出的华人针灸、中医专家与我通电话，谈到中国大陆的“经方热”时，他说，个别医生讲经方、用经方，看似头头是道、攻无不克、战无不胜，实际上有点废医存药的倾向。我 听 了深有同感。 诸位知道，古代医家慨叹张仲景之书，“其文约，其理奥 ，其义深 ”。江老认为，《伤寒论》的六经，是脏腑、经络和气化的有机结合。江老研究《伤寒论》，不仅奉原著为圭臬，还探本溯 源 ，探什么本 ？溯什么源？张仲景说他著《 伤寒论》时，“ 撰用《 素问》《九卷》《黄帝八十一难 》…… ”，这些书就是《伤寒论》的学术渊源。江老探溯得最深的是六经的气化，就是《素问 · 六微旨大论 》上说的，“ 少阳之上，火气治之，中见厥阴；阳明之上，燥气治之，中见太阴；太阳之上，寒气治之，中见少阴；厥阴之上，风气治之，中见少阳；少阴之上，热气治之，中见太阳；太阴之上，湿气治之，中见阳明。所谓本也……”。 关于对这段经文的理解，江老最推崇清代名医黄元御，就是黄坤载，专门研究气化的，研究升降的。黄氏说 ： “ 人之 六气不病，则不见 。” 就是说健康人的身上没有六气的表现 。“ 凡一经病 ，一经之气见 。” 比如太阳经犯病，寒气就出现了；阳明经犯病，燥气就出现了；少阳经犯病，火气就出现了，其余以此类推。黄氏接着说：“平人六气调和，无风无火无湿无燥无热无寒，故一气不至独见。病则或风 或 火 或 湿 或燥或热或 寒 。六气不相交济，是以一气独见。如厥阴病则风盛，少阴病则热盛 …… ” 黄元御总结说：“仲景伤寒以六经立法，从 六 气 也 。六气之性情、形状明白昭揭。医必知此，而后知六经之症。六经之变化虽多，总 不 外 乎六气 。” 所以江老治病，无论外感病还是内伤杂病，从来不凿分寒温，而是倡导寒 温 统 一 ，以伤寒统温病。如江老治谢某，男 ，30 岁 。开始患湿温病 ， 前医用三仁汤、藿朴夏苓汤及桂苓甘露饮，20多天无效。江老往诊时，症见潮热，谵语 ，发 狂 ，面 赤，目睁，口气熏人，大便下血，小腹坚满拒按，舌苔干黑燥裂，脉沉实。 江老根据《伤寒论》第106 条说的 “热结膀胱，其人如狂 …… 但少腹急结者 ，乃可攻之 …… ”，以及第216条说的“阳明病，下血，谵语者，此为热入血室 ” ，诊断其为湿温化燥 、下 焦 蓄血，用桃核承气汤，去桂枝，加牡丹皮。服 1剂，频频矢气。知药已中 病 ，还有燥屎内结。就在原方中加上 枳 实、厚朴，服 1 剂，果然泄下干结坚硬 粪 块 10 余枚，自此热退神清。 但病人随之又出现大便稀黑如泥巴状 ，很健忘，口干燥，不欲饮水。江老据《伤寒论》第 237条说的，“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血……”诊断其为热郁血分、瘀血未尽，用清热凉血祛瘀方药，服几剂就痊愈了。这些用的是伤寒的理法，而变通了方药。 第十四节 温热重证 （黄连阿胶汤方证） 1979年5月，江老治疗一则温热重证，西医诊断为敌鼠中毒并发败血症、蛛网膜下腔出血。患者潘某，男，18岁。左眼巩膜片状出血，全身瘀斑，高热，呕血，头痛项强，角弓反张，昼夜烦躁，呼号不已。西药治疗7天无效。江老先按温病热入营卫论治，用犀角地黄汤合清营汤加减；以及安宫牛黄丸、紫雪丹等清热解毒、凉热止血、息风解痉药物 。服完 3剂 后 ，出 血 、烦躁虽然略有减轻，但仍然高热、头项强痛、角弓反张 、烦躁不安 。 请诸位想一想，如果你接诊这位患者，你将如何辨证？如何选方？会不会也是江老的这个思路 ？ 如 果 我 接诊 ，多半也是江老的这个思路。但疗效不好，疗效是金标准呀！ 江老毕竟学验俱丰 ，很快重新辨证为热邪深入，耗血伤阴，阴虚阳亢，导致心肾不交，筋脉失于濡养。按《伤寒论》少阴热化证论治，用黄连阿胶汤滋阴降火、交通心肾；合芍药甘草汤酸甘化阴，柔润息风。服1剂即见效，连服7剂，热净烦除，颈项活动自如。 江老讲解完这则医案时总结说，温热入营血，用温病法效不佳，改用伤寒法而效彰。即使你不赞同伤寒理法统温病，但你恐怕也要认真思考一下，寒温之争到底有多少临床意义？ 第十五节 右胁绞痛 （大柴胡汤方证） 这则医案是常见病、多发病，辨证与选方都是套路，似乎没有什么新意。江老当年为什么要把这则医案拿到南阳会议上去讲呢？因为这则医案说明了一个理论问题，即《伤寒论》的六经与脏腑经络息息相关。 《伤寒论》六经的实质是什么？对此古今医家见解不一。近代有人认为，六经是对六类证候的概括，或者是外感热病的六个阶段，而与《内经》中所述的脏腑经络丝毫不相关，果真如此吗？请看这则医案。 江老 1965 年治何某，女，66岁。患者右上腹反复疼痛40余年，复 发 10 天 ，伴畏寒、高热 、呕 吐 。西医诊断为慢性胆囊炎急性发作 、胆 石 症 。经西药保守治疗无效，急行手术 。 但 刚做硬膜外麻醉 ，老 人 迅 速出现急性循环衰竭，被迫中止手术。过了 2 天，仍然高 热不退 ，腹痛加重，邀江老会诊。患者症见右 胁 绞痛，硬满拒按，乍 寒 乍热，口苦呕逆，大便秘结；舌红，苔黄厚 ，粗 糙 少 津；脉滑数。 面 对 这 样简单的症 征 ，在 座 的诸位都会辨析无误，问题是你喜欢运用哪一种辨证方法。八纲辨证？六经辨证？脏腑辨证？经络辨证？…… 江老说，这个病，既可以用六经辨证，也可以用脏腑辨证，结果是一样的，殊途同归嘛！你看，如果用六经辨证，显然是少阳与阳明合病；或以少阳病为主 ，波 及 阳 明，即少阳郁热在半表半里，兼阳明腑实的大柴胡汤方证。如果用脏腑辨证，则是胆热胃实证。为什么呢？《灵枢·四时气》中说：“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦 ，故 曰 呕胆。”怎么治？《灵枢》中用针刺治疗，“取三里以下胃气逆，则刺少阳血络以闭胆逆”，也是清胆泻胃法。 江老没有用针刺，而是用大柴胡汤合金铃子散。仅服1剂，就热退，痛减，大便通畅，呕也止；继续用清胆和胃方药，调理10天痊愈。江老口述这则医案时，已是16年之后，患者已经年过八旬，还能料理家务。 江老强调，这则医案说明了一个简单的常识：六经是以脏腑为物质基础的，所以我们在实行方证对应的时候，如果能与脏腑辨证相结合，就要尽量结合。如果只讲症征、指征、证据 …… 而一律不探究病证所涉及的脏腑，恐怕难免废医存药之嫌吧？ 第十六节 久咳 （小柴胡汤方证） 1985年，江老在高徒班上讲解他发掘运用金沸草散治疗咳嗽的独特经验之后，高徒班学员都认真开展了临床验证，效果很好。可惜甘瓜苦蒂，物无全美。 有一位女患者，33岁，咳嗽痰多。已服过抗菌消炎、祛痰止咳及抗过敏西药，均无效。高徒班一位学员接诊，门诊病历上写道：“呛咳频作，痰黏难咳，舌脉无明显异常，胸片也正常，唯纳差，大便偏干。金沸草散加炒莱菔子。”先服3剂，咳嗽稍减，但时而呕恶；继服3剂，似效非效，呕恶加重。改用止嗽散加减 5剂，呛咳稍减，迁 延 20 余 天。江老说，本案理、法、方、药均无误，唯病人宿患慢性浅表性胃炎，平时就有轻微脘痞、呕恶 ，而 旋 覆 花的药味苦 涩 难 咽 ，致服后呕恶 加 重 。改 用小柴胡汤加减，柴胡 12 g、黄芩 6g、法半夏10g、炙甘草3g、五味子6g、干姜6g。大家看看，小柴胡汤的这种加减法，完全是原汁原味的，因为小柴胡汤方后注写的就是“若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两”。患者服完3剂，咳嗽大减，未呕恶；又服3剂，完全不咳了。 为什么小柴胡汤可以治疗久咳呢？ 江老在高徒班专门讲过这个问题。他说，小柴胡汤治疗的久咳，属于外感咳嗽 ，且 迁 延不愈 ；病机 是 外 寒 内 热，三焦郁 火 弥漫肺与胃的 “ 三 焦 咳”。《 素 问·咳论》说：“五 脏 六 腑 皆令人咳，非独肺也。”而咳嗽的总病机是“聚于胃，关于肺”。为什么呢？脾胃为生痰之源 ，肺为贮痰之 器。特 别是三焦咳，肺胃症征更加明显。《素问 · 咳论》说：“ 久咳 不 已，则三焦受之，三 焦 咳状，咳而腹满，不欲食饮 。” 所 以 治疗三 焦 咳，必须在肺胃上求治法。 江老说，民国名医唐宗海深刻了解三焦咳的病因病机，宣称：“兹有一方，可以统治肺胃者，则莫如小柴胡汤……盖小柴胡能通水津，散郁火，升清降浊，左宜右有，加减合法，则曲尽其妙。”唐宗海的这些话，载于他的名著《血证论》一书之中。 江老又说，柴胡这味中药，本身就有止咳作用。例如，《名医别录》说柴胡 “ 主痰热结实，胸中邪逆 ” ；《大明本草 》说柴胡 “主清痰止嗽，润心肺”；《全国中草药汇编》说柴胡“有 较 强 的镇咳作用”。 江老总结说，小柴胡汤似乎可以作为治疗三焦久 咳 不 愈 的 通剂来使用。 附带啰嗦几句。关于金沸草散，我 写过介绍 文 章，但 用 得 不大好，主要是不大喜欢旋覆花 。用得最好的是江长康和江文瑜 ，他们是江老的子女 ，也是学术传人 。他们把金沸草散推崇到 “专病专方” 的高度；而 加 减 化 裁 的方法，形 成 文字的已有 9种 ，而实际使用时则更多 ，称 得上得其真传，活学活用，有所创新。 第十七节 痄腮 （小柴胡汤加石膏汤方证） 1974 年，江老治一男患，5 岁，患痄腮，腮颊漫肿，坚硬，高热不退。迭用银翘散、普济消毒饮加减，连服几天无效。遂借鉴《皇汉医学》治疗耳前后肿，用小柴胡加石膏汤的经验，径用本方，1 剂热退，2 剂肿消。 江老讲解本案时说，痄腮虽属温病，但主证是腮颊焮热肿痛，而腮颊又是阳明、少阳经脉循行的部位，病症、病位和病势都一目了然。《 伤寒论 》第 231 条说：“ 阳明中风 …… 耳前后肿，刺之小差；外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。”而日本医家吉益南涯倡导使用小柴胡汤加生石膏，清解少阳、阳明两经的郁热，是很有见地的。这是经络辨证，是经络辨证与方证对应相结合，不是对号入座吧？ 第十八节 高热、腹痛（小柴胡汤合乌梅丸方证） 江老的这则医案，运用了气化学说，是六经辨证，特别是气化辨证与方证对应相结合。 鲁某，男，17岁，住院号15400。因畏寒发热月余，加重 7 天而住院。患者呈急性病容，进行性贫血，呕吐，中下腹、脐周剧烈绞痛，中腹可以触及两个包块，左侧 3cm × 3cm，右侧 5cm × 5cm ；大便溏，色 黄 ，脾脏肿大 ，浅表淋巴结也肿大。血红蛋白32.6g/L，白细胞24.6 × 109/L，中性粒细胞0.80，淋巴细胞比率0.14。西医诊断为急性坏死性小肠炎、重度贫血。 患者入院以来，迭 经 抗 感染 、输 液、输血救治乏效，请江老会诊 。患者症见发热（体温 38.5℃），形体枯槁，腹如舟状，嘴唇、手指及指甲苍白；腹痛剧烈，呼痛号叫之声不绝；大便色黑如泥，曾吐蛔、便蛔7条；口干思饮；舌质淡，苔粗白少津；脉芤。 江老诊毕分析，本证虚实互见，错综复杂。如果用后世创立的各种辨证方法，很难理出头绪来。但如果用六经辨证，就容易联想到厥阴病的提纲证，即乌梅丸证。为什么呢？你看 ，患病已久，加重 7天以上，腹痛、吐蛔、口干等，是不是有点像乌梅丸证的 “消渴，气上撞心 ，心中疼热 ” ？像吧？ 像是像，但是病情这么危重，西医已经束手无策了，预后好不好呢？ 江老说，判断预后，西医高明，不过中医也有判断方法。《伤寒论》第341条说：“伤寒发热四日 ，厥 反 三日，复热四日，厥少热多者 ，其病当愈。” 这个病人一直在发热，又是小青年，正气尚能抗邪，就有向愈的可能。 于是遵照《内经》中“厥阴不从标本，从乎中也”的规定，用小柴胡汤，去黄芩加白芍，白芍用量 30g；合乌梅丸去辛温药，加清热解毒止血药，药用柴胡12g、白芍30g、党参15g、天花粉9g、乌梅30g、川椒9g、黄连9g、黄柏6g、广木香9g、当归9g、地榆9g、金银花15g、连翘9g。服1剂，腹痛大减。用这个方子加减，继服6剂，腹痛止，热也退。继续用益气补血、养血生津方药调理20多天，病愈出院。 这就是用六经辨证，特别是气化辨证，结合 方 证对应 ，从 少阳之枢引领深入厥阴的邪气，从阴出阳的典型医案。 这则医案也是江老为参加南阳会议准备的。1981年秋，这则医案整理完毕，乐山地区卫生局组织乐山市的资深中医师听江老讲述，请他们提意见，以便完善。这些中医都是早年毕业于中医学院的，他们感到不可思议，有的还怀疑医案的真实性。记得有一位中医说，这个 病 凶 多 吉少，西医内科已经没有办法了，只有手术，中药真能治好？之后他们去病案室查阅了原始病历，又询问了病人的主管医生及护 士 ，证 实 确实是真的，没有掺假！ 1982年南阳会议上交流的论文水平都很高。江老论文的题目是 “运用仲景学治疗疑难重证的几点体会”，这是会上唯一的临床文章。江老在大会上宣读之后，反响强烈。《新中医》杂志副编审主动索要稿件，并在1983 年第 2 期全文发表。不久，全国各地病者、医者纷纷来信求治、求教、求跟师。 问：我第一次所说“气化辨证”，有这种辨证方法吗？ 答：有的。 问 ：书上有吗？ 答 ： 限于阅读范围，到目前为止，我还没有看到过。 问：是你的创造吗？ 答：岂敢！但愿不是生造。不过，气化辨证的内容是江老告诉我的。换句话说，我只不过是记录、整理和归纳而已。 问：气化辨证到底是什么辨证方法？ 答：就是把《内经》的气化学说与《伤寒论》的六经辨证结合起来，运用于临床。 问：《内经》的气化学说？是不是在《素问·至真要大论》上啊？ 答：对了，真不愧是中医博士生！我们知道，气化学说载于《素问 · 至真要大论》，原文是这样的 ：“ 少阳太阴从本，少阴太阳从本从标，阳明厥阴不从标本从乎中也。” 古代不少医家都诠解过这段经文，我们现在以陈鼎三先生的《医学探源》为蓝本。不过，陈氏也是从其他医书上摘抄、归纳出来的，没有注明出处。陈氏当年写《医学探源》是为了授徒，不是为了商业利益，没有著作权的概念。我们研读《 医学探源 》的 时候，要有这样的历史观念。不然打开书一看，吃了一惊：哇！怎么似曾相识啊？其他古籍上也有记载啊！《医学探源》是这样解释 “少阳太阴从本”的，“少阳太阴从本者，以少阳本火而标阳，太阴本湿而标阴，标本同气，故当从本 ”。又解释了何以少阳、太阴不 从中见之气，“然少阳、太阴亦有 中气 ，而不言从中者，以少阳之中，厥阴木也，木火同气，木从火化矣。太阴之中，阳明金也，土金相生，燥从 湿 化 矣 ，故不从中也 ”。 我们在前面引用过《内经》的原文“少阳之上，火气治之”，火就是少阳的本。那么少阳病就是火气为病，《伤寒论 》少 阳 病 提纲是“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”。这不是火气为病吗？ 问：江老说《伤寒论》是六经、脏腑、经络、气化一体论，少阳的脏腑是胆，胆属木。少阳的气化却是火，这能自圆其说吗？ 答：少阳，包括足少阳胆和手少阳三焦。胆属木，三焦属火；木从火化，足从手化。所以少阳的特点是手经主令 ，足 经 化气 。足少阳胆木从化为火，那么胆木也可以称为火，彭子益就称之为 “ 胆火 ”。 养生家强调子时必须睡觉，为什么？子时胆经主令，胆火下降入肾水之中；肾水暖和，则肝木之气才能上升，以济心火，而成心肾相交的既济状态。 问：少阳从本，不从中见之气清楚了。太阴为什么不能从中见之气的阳明呢？虚则太阴，实则阳明呀！ 答：是呀，虚则太阴，实则阳明。阳明可能转化为太阴，但太阴不可能转化为阳明。为什么这样说？我们重温一下《伤寒论》太阴病的提纲，“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之 ，必胸下结硬 ” 。这样的一派脾胃阳气虚弱的症征，完全是由体质所决定的、由禀赋所决定的。这样的虚寒体质，怎么可能朝燥热结实的阳明病转化呢？ 所以《内经》把燥与湿的关系归结为燥从湿化，单向的，不可逆的，不可能湿从燥化，就是这个道理。明白了这个道理，就不会滥用苦寒清热、泻下，而是当用则用，适可而止。因为阳明的底板是太阴，燥从湿化。 问：少阳太阴从本清楚了，“少阴太阳从本从标”，为什么既从本又从标？ 答 ： 陈鼎三先生解释说 ：“ 少阴太阳从本从标者，以少阴本热而标阴，太阳本寒而标阳，标本异气；故或从本 ，或 从 标 ，而主治须审 也 。” 你看，“ 少阴之上 ，热气治之 ”，本气是热，名称却叫少阴。本为阳热，标为阴寒，性质相反，统一不起来，只好分道扬镳—有的病证从本，有的病证从标。同理，“太阳之上，寒气治之”，本气是寒，名称却叫太阳。本为阴寒，标为阳热，性质相反，也统一不起来，也只好分道扬镳—有的病证从本，有的病证从标。 那么，少阴和太阳为什么不从中见之气呢？对此，陈鼎三先生解释说：“ 少阴太阳亦有中气，而不言从中者，以少阴之中 ，太阳水也；太阳之中，少阴火也。同于本则异于标，同于标则异于本，故皆不从中气也。” 我们现在已经掌握了从本的，从本从标的，最后要说既不从本也不从标 ，而从中见之气的，就是“阳明厥阴不从标本从乎中也”。 对此，陈鼎三先生也有解释 ，他说：“ 阳明厥阴，不从标本，从乎中者，以阳明之中，太阴湿土也 ，亦以燥从湿化矣。厥阴之中，少阳火也，亦以木从火化矣。故阳明厥阴，不从标本，而从中气也。” 问：我还是不理解，为什么阳明和厥阴那么特殊，既不能从本，又不能从标 ？《 内经》说“阳明之上，燥气治之”，为什么不能从燥？阳明病明明是燥气为病嘛！ 答：遵照《内经》气化学说的规定，标本同气就从本；标本不同气，则可以从本，也可以从标。而阳明和厥阴就有点儿特殊，就不符合这种规定。你看，阳明是标阳，本气是燥。燥是阳，还是阴？不好定性嘛！后世温病学家说有热燥，也有凉燥；有的说燥是“次寒”，不阴不阳嘛。再看厥阴，厥阴是标阴，本气是风。风是阳，还是阴？ 问：风为阳邪，不是吗？ 答：有这个说法，但仔细想一想，风邪能够单独为患吗？风寒、风热、风湿、风燥……都是合邪嘛，是相兼为患嘛！ 问：风邪有单独为患的，《内经》说“诸风掉眩，皆属于肝”，不是吗？ 答：那是另外一个问题，那是脏腑辨证，不属于气化学说的范畴。 问：我觉得气化学说中，就数 “阳明厥阴不从标本从乎中也 ” 比较深奥难懂。厥阴要好理解一点，因为厥阴属风木，少阳属火，风与火关系密切，《增广贤文》说 “ 因风吹火，用力不多 ” ，汉语有 “ 风风火火” “风助火势” “火助风威 ” 等。所以风木从火化，说得通。阳明就不好理解了，阳明属燥，太阴属湿，是完全相反的，燥怎样化得成湿？有这样的病证吗？ 答：问 得 好 ！燥怎 样 化 得 成 湿 呢 ？《 医学探源 》就 是 这样写的 ，江老也用过 。 江老的高徒徐云虹写过一篇文章，介绍江老运用阳明厥阴从化规律的经验。徐氏说，阳明以燥为本，以阳热为标，以湿为中见之气。阳明既不从燥化，也不从阳热化，而是从湿化；《伤寒论》辨阳明病脉证并治中的发黄证，如茵陈蒿汤方证、栀子柏皮汤方证、麻黄连翘赤小豆汤方证等，就是热与湿相合。那种热，是阳明标阳之热，标热与中见之湿相合，可以表现为热重于湿，或热与湿并重。但如果脾土的健运失职，中见的湿邪很重，那么热就可能从湿化，而表现为湿重于 热 。徐氏举了一例，慢性重症肝炎，阳黄重证，因服用大剂量茵陈蒿汤，苦寒下夺，戕害脾运，热从湿化，形成腹 水 。改用苦辛淡法，以醒脾渗湿为主，辅以疏 肝 理气、清热利湿，用《 温 病条辨 》治 疗“由黄疸而肿胀者”的 二金汤化裁，渐入坦途。 以上就是第 四 讲的全部内 容。 这一讲的18个医案，都是在望、闻、问、切四诊周全的前提下 ，突 出主症，或 抓住特殊症征，深研病机 ，确立治法；然后 遣选对证的经方，或经方合时方，获得了佳 效。很明显 ，这是辨证论证与方证对应相结合 ；或者反过来说 ，是方证对应与辨证论治相结合，都行。总而言之，统而言之，不是机械的、死板的所谓 “ 方证对应 ” ，不是对号入座。 |
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