妙手解结：桡动脉径路导管打结的处理对策｜中山PCI解码第34篇

作者：复旦大学附属中山医院心内科 黄浙勇 副主任医师

导管打结大家都碰到过，常见情景是这样的：扭曲（桡动脉入路扭曲）→滞后（导管头端旋转困难、滞后）→较劲（反复同一方向旋转）→不对劲（造影剂不能前推、压力曲线趋零）→完了（X透视证实导管打折或打结）。

导管打结的危害并非打结本身，而是打结后进退失据，本能的往外拉导管或胡乱旋转，导致锋利的导管打折处对血管壁造成切割，继发血管夹层、破裂甚至断裂！因此处理打结第一要素是莫慌，不要外拉导管，毕竟导管打结算不上严重并发症，然后思考解结的最合适策略。

一、【打结机制和预防】

导管扭转-打折-打结的原因是失去1:1扭矩，通俗点，导管近端和远端旋转不同步。远端不动或少动+近端过度旋转=打结！根本原因是远端难以转动，如桡动脉细小/痉挛，或者锁骨下动脉扭曲。

图1 锁骨下动脉-无名动脉扭曲

桡动脉入路迂曲者，要有导管扭曲的心理预判。一旦发现扭力传输缓慢/不同步，注意以下操作细节：

缓慢旋转和小角度旋转（＜180°）等待扭力前传；

前后拉动/抖动导管帮助扭力前传；

导管内置入0.035”导丝进行操作，可避免导管打结。

右桡动脉过度迂曲者，及时换用左桡动脉途径或股动脉途径，不要逞强。从解剖学分析，左锁骨下动脉到升主动脉的路径比较流畅，因此，左桡动脉路径不易发生打结。操作过程中注意压力波形，一旦压力衰减或注射造影剂困难，应怀疑导管打结可能，立即停止操作。

二、【解结原则和流程】

解铃还得系铃人。根据前述导管打结原理：近端过度旋转 ＋ 远端不动 ＝ 打结。反推之，导管解结方法为：近端反向旋转 ＋ 远端不动 ＝ 解结。我们认为，成功解结需要具备3要素，见图2。

图2 导管解结3要素

1、近端反向旋转。仔细回忆导致打结的导管旋转方向，只要反向旋转即可。由于极大多数打结发生在右冠造影（顺时针旋转）时发生，因此解结一般为逆时针。为保证扭力的传递，可配合以下操作：（1）缓慢旋转，以保证扭力有充分时间传导至打结处。（2）同时送入0.035”导丝至打结处，主要作用是保证扭力的传递，少见情况下导丝进可直接扩大打结直径乃至松解折结。导丝不能使用暴力，否则容易穿出导管。（3）轻轻前推打折导管或压力泵高压扩张导管，使打折处出现裂隙，然后进0.014”超滑导丝如FeilderXT、Pilot50，继之小球囊扩张，部分松解折结，从而利于解结。

2、远端固定。只有在远端相对固定的前提下，近端旋转才有意义。（1）桡动脉入路中，最为扭曲固定的位置一般为“右锁骨下动脉-无名动脉-主动脉弓” S型扭曲节段，因此在锁骨下动脉节段的导管打结相对容易处理（图）。（2）如打结位置位于前臂或上臂低位，可人工按压或袖带高压充气以固定打结远端，再配合近端反向旋转，成功几率较大。（3）少数患者可经股动脉入路送入Snare抓捕器或球囊辅助下，固定打结导管远端，并可将打结处回拉至粗大动脉内。

3、解结空间。解结过程是折结处逐渐展开的过程，需要一定空间。从这层意义而言，一旦发现导管打结，不要轻易外拉导管，因为血管越小，解结空间就越小。相反，可尝试轻轻前推打折导管至更粗大的近段动脉，或利用Snare抓捕器将打结处回拉至粗大动脉内利于解结。

常用的解结技术和流程见图3。

图3 导管打结处理流程^[1] 

三、【基本方法】

扭曲不严重的打结，往往可以通过反向旋转导管的简单方法解开（图4），可将0.035”或0.014”导丝送至打结处、或压力泵加压打折导管等措施加以配合。

图4 解结基本方法。右冠造影过度顺时针旋转5F Tig造影导管，于锁骨下动脉内双重打结（A），0.035”J型导丝硬头顶住打结处，缓慢逆时针旋转，第一结逐渐展开、解开（B），再用同样方法再展开第二结（C-D），解结成功后撤出导管（E）。该病例尽管缠成双重结，但容易解开，理由如下：（1）打结位置位于管腔较大的锁骨下动脉，有利于解结时导管展开；（2）打结位置距离相对扭曲的锁骨下动脉-主动脉弓位置较近，因此打结远端相对固定。（3）最重要的是，尽管双重打结，但发现不算太晚，未做进一步错误处置，因此导管结构损伤不严重。

有一个物理学基本原理：水压能解开软管螺旋折叠，快速压力变换效果更佳。因此理论上讲，将压力泵与导管体外端直接连接，缓慢增压可以促进导管解结^[2]（图5）。但介入导管毕竟不是软管，我们进行了系列体外试验，发现其解螺旋作用非常有限，但有助于反向旋转导管的操作。另外，可使折结处裂隙增大，为后续“PTCA导丝+小球囊扩张”创造条件。

图5 压力泵解开导管打结的体外模拟试验^[2]。

四、【远端外固定】

如导管打结部位位于低位肱动脉或桡动脉，助手按压固定上臂，以固定打结远端导管，术者反向旋转打结近段导管，可松开折结。但实践效果并不满意，这是由于导管为圆形不易固定，加上有动脉血管、动脉血压和周围组织（尤其是肥胖患者）等保护，体外人工固定导管并没有想象的那么容易，导致近段导管旋转时打结远端也跟着旋转！近年来发现血压计袖带高压充气（200mmHg）可更好的固定远端导管^[3]（图6-7）。

图6 血压计袖带外固定。血压计袖带于前臂高压充气（200mmHg）固定导管打结位置的远端，然后逆时针旋转导管而解结^[2]。

图7 血压计袖带外固定。Tig导管顺时针旋转进右冠过程中在前臂桡动脉内打结（A），血压计袖带于前臂高压充气（200mmHg）固定远端导管，然后逆时针旋转导管，导管逐渐松解（B-C），最终解结（D）。

五、【长鞘技术】

介入治疗有一个通用原则，当器械无法回撤时，可以送入稍大型号的“导管类器械”加强支撑或改变局部形态，利于其撤离。譬如，①导丝打折或无法回撤，可以送入微导管或球囊；②球囊难以回撤是，可以送入Guidezilla或深插指引导管。由此类推，导管打折难以回撤时，可以送入更长的鞘管（长鞘技术）或用大号指引导管节段代替长鞘（无鞘导管技术），利于其撤离。

增加鞘管直径（1-2F）无疑可增加成功率，但桡动脉损伤并发症也随之增加，要视情况谨慎采用。总体而言，长鞘技术或无鞘导管技术技术适用于小导管（4F或5F）打结。

长鞘技术的要点是长鞘足够长，能够到达打结位置。有术者直接将打结导管回撤，使打结部位到达鞘管口（不换鞘），看似也可达到类似效果。但该操作隐含2个风险：其一是打折导管回拉可能损伤血管壁甚至撕裂；其二是回拉时血管内径渐细，痉挛越加严重，万一解螺旋失败，抓捕器固定远端方案的成功几率也大大降低。因此，当长鞘不够长时，可采用大号指引导管节段代替长鞘（无鞘导管技术）。

1、长鞘技术。首先用剪刀或手术刀剪断打结导管的体外接口段，固定打结导管同时推出原短鞘管，然后固定打结导管同时送入新的长鞘，抵达打结部位。透视下，在稍前送指引导管的同时，反方向旋转并回拉打折导管进入鞘管^{[2, 4]}（图8-9）。

图8 长鞘技术体外模拟。A-B：打结扭曲的指引导管；C：剪断指引导管尾端；D：撤离鞘管；E：准备更长鞘管（直径与原鞘管相同）；F：沿指引导管送入长鞘； G：长鞘送至打结处；H：前送指引导管的同时，回拉打折的指引导管^[4]。

图9 长鞘技术。A：6F JR4 指引导管在右桡动脉打折；B：换用6F长鞘，送至打折处；C：前送长鞘同时回撤打折导管； D：完全撤离指引导管；E：造影示桡动脉无损伤^[4]。

2、无鞘导管技术。如扭结处位置较高，长鞘不够长，可尝试无鞘导管技术。（1）无鞘导管的长度：无鞘导管长度应大于“打结处-穿刺点”距离，小于“打结处-打结导管剪断点”距离（图10g）。（2）无鞘导管的尺寸：根据Aminian等^[5]的体外实验结果，6.5 F无鞘导管→5F造影导管，7.5F无鞘导管→6F造影导管和5F指引导管，8.5F无鞘导管→6F指引导管。如换用普通指引导管代替无鞘导管，7F指引导管可以套进5F造影导管^[6]，我们经验是6F EBU3.5指引导管也可以套进5F Tig造影导管。由于桡动脉内径有限，8F导管或鞘管有可能损伤血管，要视情况谨慎采用。

图10 无鞘导管技术。5F JR4导管（打结导管）尾端切除（a），5F JR4导管外套入剪短的7.5 F导管（无鞘导管），5F JR4导管内保留0.035”常规导丝(b)。推送无鞘导管，露出打结导管末端(c) 。继续推送无鞘导管至打结处(d) ，然后固定无鞘导管，小心回拉打结导管，打结导管解结，并滑入无鞘导管 (e -f) 。g为无鞘导管长度的确定：大于“打结处-穿刺点”距离，小于“打结处-打结导管剪断点”距离。修改自^[5]。

六、【远端内固定】

1、Snare抓捕。经股动脉送入抓捕器是解结的最有效方法。操作如下：穿刺股动脉，植入鞘管（一般6F即可），6F JR送至锁骨下动脉，然后送入抓捕器（如Amplatz鹅颈抓捕器）抓住打结导管远端，将打结处拉至粗大血管节段（桡动脉→肱动脉→腋动脉→锁骨下动脉→无名动脉→胸主动脉，然后打结导管和抓捕器导管反向旋转，解开扭结。最后送入0.035”J型导丝，将打结导管经桡动脉鞘管拉出（图11）^{[2, 7-9]}。

再次强调，一旦发现导管打结，应将扭结处保留在直径较大的动脉内，不要将扭结外拉至桡动脉，其坏处包括：损伤桡动脉、缩小解结空间、减低圈套成功率。万一扭结位于桡动脉远端，由于导管长度有限（100 cm），经股动脉的指引导管头端无法到达扭结部位，此时加用Guidezilla/Guideliner延长导管，可额外增加25cm导管长度（图12）^[10] 

图11 抓捕器辅助下远端固定法。右桡动脉入路，5 F JR5 造影导管难以到位右冠口，反复操作过程中发生肘关节处导管打结（A）。0.035” J形导丝和0.014”PTCA导丝均不能通过打结处，导管被严重咬合，无法通过前进、后退。穿刺右股动脉，植入7F动脉鞘， 7 F ENSnare导管送至主动脉弓，抓住JR5导管末端（B-C），经抓捕器轻轻回拉并反向旋转JR5导管，成功解螺旋（D-E），最后经桡动脉鞘拉出打折导管^[11]。

图12 延长导管+抓捕器辅助下远端固定法。右桡动脉远端6 F XB 指引导管打结，0.035”导丝无法通过并打折（A）。100 cm长7 F JR4指引导管只能送至右肱动脉，无法企及打结导管（B，圆圈）。GuideLiner送入肱动脉造影显示桡动脉起始段无血流，原因为远端6 F XB 指引导管打结堵塞（C，圆圈）。进一步送入GuideLiner靠近6 F XB打结导管远端（D，圆圈），抓捕器抓住（E，圆圈），并拉至胸主动脉成功解结，0.035”导丝通过打结导管（F），经桡动脉顺利拉出打结导管^[10]。

2、球囊锚定。如导管室无抓捕器，也可尝试球囊锚定技术，详见图13例解。

图13 球囊锚定法。左桡动脉入路完成左冠PCI后，6F EBU 3.5指引导管打结（A），撤离困难，常规方法包括旋转导管，送入导丝均未奏效。穿刺右股动脉，送入 6 F JR4至左锁骨下动脉，并调整靠近 EBU 3.5 导管，0.014”Whisper导丝经JR4送至EBU3.5导管远端（B），3.0 x 15 mm非顺应性球囊沿导丝经JR4导管送至EBU3.5导管远端，扩张至16 atm，由此，二根导管连接成功。缓慢回撤JR4 导管（C），拖动EBU3.5导管拖至主动脉内（D），然后解开打结。最后在0.035˝ J型导丝辅助下经左桡动脉撤离EBU导管^[12]。

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