柴胡加龙骨牡蛎汤方证分析

《伤寒论》原文107条：“伤寒八九日，下之胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。柴胡四两，龙骨、黄芩、生姜切、铅丹、人参、桂枝去皮、茯苓各一两半，半夏二合半洗，大黄二两，牡蛎一两半熬，大枣六枚擘。上十二味，以水八升，煮取四升，纳大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。本云，柴胡汤，今加龙骨等。”(录自赵开美复刻本)

对于这条原文，尤在泾析理颇当。他说：“伤寒下后，其邪有并归一处者，如结胸下利诸候是也。有散漫一身者，如此条所云诸症是也。胸满者，邪痹于上。小便不利者，邪痹于下。烦惊者，邪动于心。谵语者，邪结于胃。此病之在里者也。夫合表里上下而为病者，必兼阴阳合散以为治。方用柴胡桂枝以解其外而除身重，龙牡铅丹以镇其内而止烦惊，大黄以和胃气，止谵语，茯苓以泄膀胱，利小便，人参、姜、枣益气养营卫，以为驱除邪气之本也。如是，表里虚实，泛应曲当，而错杂之邪，庶几尽解耳。”

本方证实为太阳、少阳并病，过经不解，又与阳明合病，胆胃不和，呈现出邪气弥漫，表里俱病，虚实互见的复杂局面。治拟攻补兼施，以和为主，照应各端。仲景立方的基础正在于此。柴胡加龙骨牡蛎汤系和解少阳，彻表通里，清热镇惊之剂。细考其组成，当属小柴胡汤去甘草，桂枝汤去芍药、甘草，大柴胡汤去枳实、芍药，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤去芍药、甘草、蜀漆，盖四方之合剂也。

本方在临床使用时，要以胸满、烦、惊、谵语及小柴胡汤证为主证，至于小便不利，一身尽重不可转侧，可视为次证，不必悉俱。以上主证，临床上各有其具体的反映。

胸满：患者多诉胸闷或呼吸不畅，亦有胸满与厌食并见者，一般都随着病情的进退而增减。

烦：病者对人或事物有厌烦感，或卧起不安，剧则狂妄自言。此为实烦，非虚烦也。

惊：病人对外客、声音、光亮等极为敏感。闻较大声音就惊动不安，讨厌亮光，失眠多恶梦，甚至一合眼即见各种凶险幻象或耳中有异声。

谵语：病初起时，言语较平时特多，喜与人诉往事，心事，委曲之叹，絮絮不绝，多梦语，甚则惊叫妄言。

此外，尚可有眩晕或头痛，心悸，冲气上逆，面热耳赤及脐腹筑筑动悸等症。

合而言之，本方的具体适应症状应是口苦，咽干，目眩，往来寒热，或不发热，胸胁苦满，厌食，心下痞硬，冲气上逆，烦惊不安，失寐多言，时时错语，脐腹动悸，二便不利，身重难以转侧，舌苔黄厚粘腻，脉沉而弦细或动数。

本方中铅丹一味，在于佐龙骨牡蛎镇惊止烦。临床上常以辰砂(同样有毒，只能微量短期服用)、生铁落代之。

现代临床上，本方多用于治疗精神、神经方面的疾病，治效是显著的，在病初起时用本方数剂即可见效，病久或重者须持续服用本方二星期后始显疗效。

REF：张志民，周庚生.柴胡加龙骨牡蛎汤的运用[J].浙江中医药大学学报，1980.

整理丨王德福

图片丨小僧