多发性骨转移癌痛案

患者，男，72岁，退休职工，于2017年7月10日初诊。主诉：双侧胁肋部、右侧头颞部疼痛反复1年余，加重1个月。现病史：患者于2002年发现右侧肾癌，行右肾切除术后，一般情况良好，1年前患者自觉牙齿颜色变深，全身多处疼痛，遂于南京市第一医院查核素骨显像示：多发骨代谢异常；考虑多发骨转移可能。患者拒绝行放化疗，长期口服曲马多缓解疼痛，疗效不显。2017年6月9日于南京市中医院体检时查MRI示：①右侧第7、9肋骨，左侧第8肋骨及右侧肩胛骨破坏，左侧第6肋骨前段骨破坏伴皮下软组织肿块；②肾癌切除术后改变；胆囊结石。癌胚抗原（CEA）：19.04 ng/mL；肾功能：肌酐（Crea）：142.0 μmol/L，尿酸（UA）：453.0 μmol/L；心电图：完全性右束支传导阻滞。刻下症：双侧胁肋部、右侧头颞部及背部疼痛明显，疼痛视觉模拟量表(VAS)评分为8～9分，四肢活动不受限，精神差，纳少，二便调，夜间疼痛明显，影响睡眠；舌尖红、苔黄腻，脉弦数。西医诊断：肾癌术后多发性骨转移；中医诊断：骨瘤。治法：①先取仰卧位，选用0.25 mm×40 mm一次性针灸针，常规针刺中脘、下脘、气海、关元、大横、足三里、三阴交、悬钟、太冲、风池，右侧率谷。选用0.25 mm×40 mm一次性针灸针于局部痛处（两侧胁肋部、右侧肩胛下角）沿皮从上下左右4个方向围刺，直径约10 cm，进针角度约为15°，深度为30 mm。双侧足三里、悬钟各接一电针（连续波，30 Hz，约2 mA），留针30 min。同时予涌泉穴悬灸（采用普通艾条，规格为1.8 cm×20 cm）30 min。②再取坐位，选用0.25 mm×40 mm针灸针，针刺大杼、脾俞、肝俞、肾俞，沿膀胱经向上45°角斜刺10 mm，捻转得气后，留针10 min。起针后沿背部膀胱经第1线，采用直径为5 cm的竹罐于肺俞、心俞、膈俞、肝俞、脾俞、肾俞、大肠俞等穴位处从上至下单向依次闪罐，直至皮肤潮红。每日1次，5次为一疗程，疗程间休息2 d。1个疗程后，疼痛明显减轻，VAS评分为4～5分，纳食、睡眠好转。2个疗程后疼痛偶有，VAS评分为2～3分，纳食、睡眠正常。患者自述治疗前每日服用盐酸曲马多100～200 mg镇痛，治疗1个疗程后减至50 mg，2个疗程后可停用盐酸曲马多，牙冠颜色变浅。3个疗程后患者病情稳定，疼痛不显。继续针灸治疗，治法同前，频次改为每周3次。随访4个月，患者双侧胁肋部、右侧头颞部及背部疼痛不显，VAS评分为2～3分，活动不受限，精神状况良好，纳可，二便调，夜间疼痛未复发。2017年11月10日复查MRI显示骨转移部位未见变化。

    按语：癌痛是中晚期癌症患者的主要临床表现之一，多发性骨转移癌最主要的症状是顽固性疼痛并进行性加重，临床治疗相当棘手，患者多生存质量差，精神抑郁、自杀倾向明显。目前西医临床多采用放化疗、手术、介入治疗、内分泌治疗、放射性同位素治疗、三阶梯止痛治疗等缓解疼痛症状。但以上治疗均存在一定的不良反应，且有些患者止痛效果不佳，因此常辅以中医药疗法来改善症状和提高生活质量^[1]。中医认为本病属“骨瘤”“骨蚀”范畴，《灵枢·刺节真邪》指出:“虚邪之人于身也深，寒与热相搏，久留而内著，寒胜其热，则骨疼肉枯，热胜其寒，则烂肉腐肌为脓，内伤骨，内伤骨为骨蚀。”《外科枢要》曰：“若劳伤肾水，不能荣骨而为肿瘤……名为骨瘤，随气凝滞，皆因脏腑受伤，气血违和。”指出骨瘤是久病气虚、邪气内结于骨而形成，其病机不外“不荣则痛”“不通则痛”两方面，因此治疗原则为调和气血、温肾健骨、活血化瘀、通络止痛。治疗选用中脘、下脘、气海、关元4穴取腹针引气归元之义，中脘、下脘可理中焦、调气机升降，气海、关元可理气补肾，先后天同治；大横、足三里、脾俞益气健脾；大杼属于足太阳膀胱经的腧穴，又为八会穴之骨会，刺激该穴位有宣通足太阳经之经气、强筋健骨的作用，擅于治疗筋骨痹痛；悬钟，又称绝骨，是八会穴中的髓会，与肾俞、肝俞合用，补肝强肾益髓；三阴交为足太阴、少阴、厥阴经交会穴，故可同时调节肝、脾、肾三脏功能以扶助正气；太冲为肝经原穴、输穴，且“输主体重节痛”，故可调畅肝气、柔筋缓急；风池为手足少阳、阳维脉的交会穴，取其可调畅全身气血脉络；率谷以及局部患处沿皮围刺，以痛为腧，可疏通局部气血，是治标要穴。诸穴相配，调理脏腑、补肾健脾、活血通络，标本兼治，故而止痛。涌泉为肾经井穴，是肾经经气生发之处，“病在藏者取之井”，因此艾灸涌泉能激发肾经经气、温补肾阳、滋阴补肾。背部膀胱经、督脉闪罐可通经活络、行气活血。相关研究^[2]表明，拔罐能使局部痛阈、耐痛阈显著升高，使疼痛患者的疼痛强度明显降低，由疼痛引起的功能障碍也明显改善。

    临床系统评价^[3]表明，针刺在癌痛的镇痛方面疗效显著，可降低镇痛药物的使用频率和剂量，减少镇痛药物的不良反应，提高患者的生存质量。但是目前，仍有较多癌痛患者得不到有效治疗，或因过量服用止痛药产生胃肠道不良反应和依赖性。针灸疗法疗效确切，值得进一步推广应用和研究。针灸治疗过程中患者疼痛可明显缓解或消失，但骨转移病灶并未被消除，故治疗期间疼痛时有反复，治疗过程中应注意与患者沟通，使其保持良好心态和生活习惯，积极配合治疗。后续研究应以提高针灸疗效的时效性和针灸抗肿瘤作用机制为重点，进行大样本临床研究，量化针灸效应，推广和普及针灸疗法在癌痛治疗方面的应用。（选自《中国针灸》杂志2019年第4期）