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我在手术中 文丨赵阳 近几年，我经常碰到回北京做白内障手术的海外华人患者，其中一位美籍华人令我印象深刻。 她50多岁，气质优雅，看着也很年轻。5年前患单眼白内障，一直拖着没做手术。她家长辈也得过白内障，在美国请私立医院的专科医生做的手术，做了将近20分钟，报销前费用4万美元。一次偶然的机会，她了解到国内的“速净”白内障手术时间只需150秒，她很好奇，就决心自费回京找我手术。 我结合她的年龄和视力需求，为她量身选择了散光型多焦点人工晶体，3分钟的速净手术，无痛完成，远远超出她的预期。手术后，她直呼回国就医不虚此行，并在我的患者随访网站上留下了一段长长的就医体验。 美籍华人患者留的就医体验 一 白内障手术并不是一个大手术，但不同的医生熟练度和手术方式、技巧不同，手术时间可以相差5~10倍。最快的医生2分钟即可成功完成手术，而手术量比较小的医生可能需要20分钟，一旦出现并发症还需要更多时间，甚至香港和国外很多带教级别的专科医生也需要15分钟才能完成手术。 此外，虽然白内障手术成功率很高，但由于患者基数太大，中国每年完成300万台白内障手术，按照99%计算医生手术成功率的平均值，也会产生3万个失败的眼睛。况且还存在一些高难度白内障手术，例如合并小角膜、超硬核、悬韧带断裂等情况的白内障，更容易引起并发症，手术稍有不慎就会造成无法植入人工晶体，甚至晶状体沉到眼底需要二次手术的情况，给患者造成莫大的痛苦。 我们在门诊中经常遇到一些复杂类型的白内障手术，这些患者跑了很多基层医院没有医生敢做，或者做手术之前交待病情直接被吓晕，最后经人介绍，辗转来我处求医。也常遇到一些失败的白内障手术，由于各种原因，人工晶体没能装上，术后大散光，虹膜萎缩瞳孔变形，角膜起大泡，术后继发青光眼等等，患者痛苦不堪，直后悔不该手术。可惜的是，白内障手术往往是一锤子买卖，有的情况再补救也无力回天。这些普通的白内障手术为什么会失败？高难的白内障手术，为什么那么危险呢？ 同样是白内障手术，都是摘除浑浊的晶体，换上人工晶体，为什么会有如此大的差异呢？在现今的技术水平下，白内障手术到底能做多快？是越快越好吗？ 其实一台成功的白内障手术绝不仅仅是医生动刀子那一下决定的，影响手术结果的还有术前诊断、方案制定、屈光设计、人工晶体选择、手术室后勤辅助等等一系列工作，其重要性绝不亚于手术那一刻。这些工作更多依赖于先进的检查设备和医生团队建设，这里不展开讨论，今天我们只讲白内障纯手术部分的事，就是从下刀到下台的这几分钟。 白内障手术基本过程 （我的一台极速极净白内障手术，用时1分59秒） 二 首先，简单讲一下白内障手术的步骤。白内障手术有点像给照相机换镜头，人体的这个镜头有两部分构成：镜头的屈光主体（晶状体核）和镜头的外包装袋（晶状体囊），晶状体核是装在囊袋里的，然后有数百根蛛丝样的细绳子（悬韧带）拉着这个包装袋，将其悬挂在眼球中央。 人眼晶体图解 在镜头盖（角膜）上开一个2~3mm的微小切口，伸入镊子在囊袋上撕一个5.5mm直径的天窗，然后伸入一个带有冲击钻 吸尘器的针头，针头直径是1mm，将8mm直径的晶状体核先敲成小碎块，当核块直径<2mm时，针头稍加冲击，就可以将小核块击碎成1mm以下吸出了（即超声乳化），但如果是8mm的大核块，针头只能在核块中挖出一个1mm的坑。所以不同的超乳手术策略和技巧，对完成整个核块击碎吸出时长的影响是很大的。 最佳的技巧是从中央切，8变4，4再从中央切变成2，这样只需要几下就可以完成击碎吸出。但这个过程并不容易，因为单独一个带吸尘器的针头是很难吸住核块的，拿一个冲击钻去击碎一块“石头”，“石头”不固定，冲击钻一击打，“石头”可能就跑了，这就需要很巧的发力，需要大量的手术训练才能做到痛快的一碎为二。不熟练的医生如果做不到痛快的8mm变4mm，那就只能从边上一口一口慢慢吃，彻底吸出需要的时间就延长了很多。 击碎并吸出浑浊晶体 并且，这个击碎吸出的过程必须始终保持外包装袋和周围的细蛛丝的完好无损，因为新的人工晶体仍要置入这个袋子中。手术中最难、最危险也是耗时最长的一步是将晶状体核从一个整体切成两半的过程，因为8mm直径的晶状体核大于5.5mm直径的囊口，靠针头将晶状体核整体从囊口吸出来是非常困难的，很容易损伤囊袋和悬韧带，白内障手术大部分对预后有重大影响的并发症，例如包装袋破损（后囊破裂），蛛丝损伤（悬韧带断裂）都发生在这个阶段。如果能迅速的将核一劈为二，8mm变成4mm，从5.5mm的囊口拖出来也就容易多了，损伤囊膜的风险就小得多。 白内障手术医生成长和熟练的过程，核心就是安全而又高效地将晶状体核一分为二击碎、吸出的过程。初学者这个过程可以花费20分钟之久，尤其在白内障核很硬的时候，花费时间就更长，而最熟练的医生这个过程通常不足30秒，差距极大。 三 为了使这个过程更安全更快速更简单，眼科医生们想了很多办法，想在冲击钻进入眼睛之前，提前把核块弄碎，这样针头进去吸就简单多了。高科技的办法是用飞秒激光提前将核块打成碎块，这个方法很不错，缺点是设备依赖进口，花费较大（增加1万元手术花费），而且对于真正难劈的硬核，由于密度过高飞秒激光无法有效穿透，效果不佳。 飞秒激光法 中国的眼科医生近年来在此方面有重大突破，本世纪初问世的尖峰劈核法，就是一个不错的预劈核的方法，美中不足的是这种方法用力不对称，对于硬核有一定的翻核风险，对发力技巧要求高，对于小瞳孔等高难度手术操作也比较困难。 2014年问世的夹持劈核技术，是目前最安全和容易学习掌握的预劈核技术，这种技术使用双手水平相向发力，固定核块效果极佳，固定好了，劈起来自然容易。一劈为二提前完成了，后面的超乳吸出的过程就简单多了，发生并发症的风险也小了很多。 安抚患者心理 熟练掌握夹持劈核技术的医生，其整个吸出核块的过程通常为20秒~2分钟，总的手术时长必然就缩短很多。而且，对于硬核，小瞳孔，小角膜等高难度手术，夹持劈核技术都可以迅速而安全的完成碎核操作，使得复杂白内障手术中最困难的部分迎刃而解，高难的白内障手术，经此降维打击，就可以转变为常规白内障手术，使得手术安全性明显提高，同时手术时长也明显缩短。 值得一提的是，不同于传统的白内障手术技法，都是国外医生发明，中国医生学习，上述两项高超的预劈核技术，都是（或曾经是）北京同仁医院医生的发明。近年，美国人发明了D-loop预劈环，也是与前两者相似的原理，但操作要复杂得多，价格也很昂贵。 在白内障手术技法方面，中国医生已走在了世界前列，对白内障手术发展也做出了贡献，未来有望实现技术输出，让国外医生学习中国发明的手术技法。（其实在其他专科的很多临床领域，中国医生在手术技巧层面也都是国际领先的，但国内手术量过万的医院，经常要听从国外手术量几百的医院的指导，这也是事实。） 四 完成白内障的吸出后，另外一个明显影响手术时长的因素是人工晶体植入的过程。传统的做法是，在植入之前向眼内填充一种黏稠的粘弹剂，将前房撑起来，然后将人工晶体植入到囊袋里，调好位置再用吸引器将粘弹剂吸出来。由于粘弹剂会堵住眼睛的下水道，所以一定要吸除干净，一旦没有吸净，术后就会引发高眼压，剧烈眼痛恶心，甚至产生严重的后果。 但是这个吸除的过程是一个高眼压的过程，通常要15~30秒，眼压可以高达正常眼压值的3~4倍，时间越长，对视神经的压迫就越重，有些视神经脆弱的患者，像青光眼，视神经缺血等，短时间的压迫和缺血就可能造成供血障碍引起术后不可逆的视力下降。 和汤鸿宵院士术后合影 现在更先进的植入人工晶体的技术，是用完美的角膜自闭切口，用水就能撑起前房和囊袋，通过巧妙的人工晶体植入的手法，将人工晶体一次性植入囊袋，然后使用吸引器做吸除的同时调整晶体位置，只需要3~5秒钟就可以完成这一过程，结束手术。这种方法不仅更快，还有一个优点，由于不使用粘弹剂，患者就不必承担术后高眼压的痛苦和风险。但这种技法是实打实的高端技巧，使用不得当反而会增加手术风险，能够熟练掌握的医生并不多。 还有一个影响手术时长的因素是囊膜抛光。前面讲了，晶状体核是装在包装袋里的，核被击碎吸除了，袋子是保留下来承载人工晶体的。袋子内表面会残留一些晶状体上皮细胞紧密地贴附在袋子内表面，这就是白内障复发的来源。一台完美的手术，应该将这些上皮细胞尽量吸除干净，尤其是视轴区域，以避免其术后再生浑浊影响视力。但清除这些上皮细胞并不容易而且有一定风险，因为袋子飘来飘去很难固定，用刮勺刮不干净，用吸引器吸又怕万一把袋子（厚度只有4um）吸破，那就得不偿失了。有些初学的医生，宁可白内障复发率高一些，也不愿意仔细做抛光。 2018年问世的正压注吸抛光技术（同样是中国医生的发明）比较好的解决了上述抛光的问题，正压水流压平囊膜，刮起来囊膜吃的上力，原来要刮几分钟的上皮细胞，现在数秒钟即可完成，而且没有吸破囊袋的风险，使得抛光过程也又好又快起来。 最后一个影响手术时长的因素就是术中问题出现的多少，白内障手术像极了走钢丝，每次都能提前规避风险一路平淌，速度想慢都难，如果走几次就会掉下去一次，然后再爬上来，最终也能顺利到达终点，但手术速度肯定就快不起来了。同样，如果手术中经常出现一些大大小小的问题，例如切口水密性稍差，虹膜脱出，甚至破后囊等等，那么就要花时间去解决这些问题，虽然最终手术也能顺利结束，但手术时长肯定要增加了。 五 白内障手术到底是不是越快越好呢？慢是不是意味着手术做得更细致？ 手术快了自然有很多优势。首先，患者体验好，这一点我可是有深刻体会，局麻手术的患者总是希望下一秒手术就能成功完成。第二，操作时间越短，组织损伤越小，短于4分钟的手术患者基本无痛感。第三，术中因为紧张、眼痛而引发的心脑血管疾病发生率低，甚至有些情况像耳石症不能平躺、老年痴呆配合不好的患者，不够快的话很难在局麻下完成手术。 另外，手术快也能一定程度说明医生技术水平高超，并发症发生率极低，否则一旦发生后囊破裂，没有10分钟时间是很难处理好的，那自然就快不起来了。但在手术速度方面，眼科医生们的共识是，快一定要建立在“好”和“净”的基础上，否则吸除不干净，抛光不彻底，单纯强调快，术后残留一堆问题，这样的快是没有意义的。 通常来讲，传统手术方法，3~4分钟是各个手术步骤做到位的基本时长，5分钟之内的白内障手术，患者体验和术后效果基本是有保障的，细致的囊膜抛光，多花几十秒的时间这是提倡的，而其他的步骤，慢并没有任何好处，只是徒增损伤，医生们还是应该争分夺秒。而且，手术时间短了，同样的时间，医生就可以服务于更多的患者。北京同仁医院的医生，一个下午13：00~17：00，就可以为50余名患者带来清晰世界。 同仁医院日常手术单 综上所述，不同的碎核策略和能力，抛光的方法，人工晶体植入的技巧以及术中并发症发生的几率，是白内障手术时长的主要影响因素，然后便是“唯手熟尔”了。这几个方面都追求到极致的医生，其白内障手术的平均时长可以达到3分钟以内，达到真正的极速极净之境界，给患者带来极致的手术体验。现在越来越多的医生开始学习和掌握中国人自己发明的白内障手术技法，相信不久的将来，更多的患者将享受到极速极净的白内障手术体验，在愉悦中获得光明。 |
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