学习目标2阅读本文并参加测试后，读者将能够：
介绍1713年，意大利医学教授Bernardino Ramazzini（1633-1714）描述了与52种职业相关的健康危害。关于粮食工人，他说，“几乎所有通过筛选或测量谷物谋生的人都缺乏呼吸和恶臭，很少达到老年; 事实上，他们很容易陷入端坐呼吸，最后浮肿“（水肿是水肿）（1）。根据这一观察结果，Ramazzini提供了现在称为过敏性肺炎（或外源性过敏性肺泡炎）的第一个说法，这是一种炎症反应，由反复吸入足够小（小于5μm）的颗粒到达肺实质并引起免疫响应。正如Ramazzini所认识到的，慢性接触可导致呼吸衰竭和肺心病。 超敏性肺炎的第一个详细的临床描述出现在1932年，并且具有非凡的细节和洞察力，这些报告描绘了该疾病的主要特征。最初的报纸描述了去年密歇根州一家公司的10名员工发生的疾病爆发，该公司建立了铁路联系（2）。他们的症状 - 包括呼吸困难，咳嗽，盗汗，体重减轻和痰液产生 - 在冬季工厂关闭后恢复工作后2-3个月开始。他们的劳动需要从枫木上剥去树皮或铲除树皮，大约30％直接与它一起工作的人患上了这种疾病。胸部X线片显示增加了支气管周围和肺门周围混浊，并且在严重的情况下，双肺下部有3-5毫米，不规则，定义不明确的结节。在附近一家锯木厂的800名员工中，有36名（4.5％）发生类似的疾病，每周只运行2-3天，其中约75％的原木是枫木。这些症状在劳动者休假期间减轻，并在他们恢复工作时再次出现。在这两个地方，调查人员注意到躺在树皮下面的是黑色的灰尘，Cryptostroma corticale。他们假设这种疾病是对其雾化孢子的过敏反应。 1932年12月，也就是首次公布的描述后4个月，县卫生官员J. Munro Campbell报告了英格兰北部五名农业工人中呼吸道疾病的爆发（3））。结核病被怀疑，但坎贝尔认为这种疾病有不同的原因。1931年一个异常多雨的夏天迫使农民储存仍然潮湿的干草，导致霉菌大量生长。后来，与干草的合作导致了浓密的尘埃云的分散，并且在1932年的春天，经过几个月的暴露，劳动者逐渐出现体重减轻和呼吸困难，直至出现严重的呼吸困难，紫绀和看似即将死亡。 。然而，一旦他们与干草的接触结束，症状会在数周内缓慢消失。胸部X光片最初公开了一种广义的细颗粒点画。随着患者临床症状的改善，放射学异常通常得到解决，除了在某些情况下出现的明显纤维化。十二年后，约克郡的一名临床医生，WN4）。 在接下来的部分中，过敏性肺炎的临床，病理和放射学方面的描述是基于对已发表的英语文献以及作者编写的胸部X光片和计算机断层扫描（CT）扫描的全面回顾。过去30年。 病因既然这些观察，
负责任的微生物是细菌，真菌或原生动物，包括通气系统中的变形虫污染水。最常见的细菌原因是嗜热（热爱）放线菌，它们是革兰氏阳性丝状杆菌，在温暖（50°-60°C）和潮湿的条件下繁殖，如腐烂的植被。大多数农民肺部病例是由于吸入嗜热放线菌而在潮湿的干草中繁殖（5）。这些细菌也可能在强制空气加热，冷却和加湿设备中存在的滞留温水中生长，这些温水将它们分散到环境空气中。在诸如办公楼等狭窄空间中，可能发生同时和广泛的疾病。 鸟分枝杆菌（Mycobacterium avium）对热水的定殖导致热水浴盆使用者出现过敏性肺炎（6）。分枝杆菌物种也可能污染用于冷却和润滑金属加工机械的流体，当它们被雾化时会引起疾病（7）。在某些涉及金属加工液的情况下，革兰氏阴性杆菌可能是罪魁祸首，因为它们处于其他环境中：例如，在对谷物工人的研究中，它们是最常见的过敏原（8），实际上可能是在拉玛齐尼在18世纪所描述的病例中，它一直是疾病的根源。 产生过敏性肺炎的真菌包括曲霉属物种，其在自然界中普遍存在并且在玉米（9）和麦芽（10）工人中引起疾病。真菌Penicillium在反复接触奶酪（11），软木（12）和泥炭苔（13）的工人中引起过敏性肺炎。喉舌上的念珠菌物种显然在萨克斯管演奏者中引起过敏性肺炎（14）。在某些环境中，相同的临床疾病可能由不同的过敏原引起。例如，蘑菇工人的肺可能是通过从堆肥吸入嗜热放线菌或吸入蘑菇孢子引起的（15）。此外，过敏性肺炎可能是由于暴露于存在于相同环境中的多个试剂，如由以几种生物体在一些患者（抗体的同时存在建议16，17）。 与动物接触有关的一种过敏性肺炎是鸟类的肺部，其中主要的抗原是禽血清，粪便和羽毛中的蛋白质，包括花粉，蜡质粉末涂在它们身上（18）。鸽子和长尾小鹦鹉，包括虎皮鹦鹉（一种长尾小鹦鹉），是最常被牵连的鸟类，但家禽，雀，鸽子，金丝雀和其他鸟类也引起了这种疾病。接触活禽不是产生过敏性肺炎的必要条件：使用羽毛枕头和羽绒被（19），暴露于由死宠物鸟的羽毛制成的花圈（20），并洗掉鸽子的工作服（21）。已知在吸入时引起疾病的动物蛋白质的其他实例包括来自用于制造纽扣（22）的软体动物壳的粉尘和来自服装制造中使用的动物毛皮的蛋白质（23）。引起过敏性肺炎的植物蛋白质包括在果冻状日本食品中发现的蛋白质，其含有来自块茎根的面粉和来自褐藻的粉末（24）。 一些本身不具有抗原性的低分子量化学物质可能与宿主的蛋白质结合形成半抗原，然后可能引起过敏性肺炎。例如，涉及化学工作者肺部的药剂是在泡沫，胶水和喷漆等产品中发现的异氰酸酯（25）。 临床表现吸入病原体可能发生在家中，工作场所或娱乐场所。一般来说，在接触过敏原的人群中，约有5％-15％患有过敏性肺炎（26）。但是，疾病的发病率可能要高得多。例如，在枫树皮病的最初报告中，直接使用该材料的人中有30％受到影响（2）。疾病频率可能涉及几个问题，包括吸入的过敏原的量，暴露的持续时间，抗原的性质和宿主因子。遗传可能很重要; 有些家庭似乎比其他家庭更容易患病（27）。烟草使用也很重要：大多数患有过敏性肺炎的患者（80％-95％）是非吸烟者，其比例明显高于未接受相似抗原接触的人群（26）。然而，在吸烟者中，这种疾病与更高的死亡率相关（28）。  虽然在与过敏原接触几周后偶尔会出现症状（25），但大多数过敏性肺炎病例是在连续或间歇吸入煽动剂数月或数年后发生的。例如，症状发作前的平均暴露持续时间在鸟类发病者疾病患者中约为9年（18），在蘑菇工人肺部患者中为5年（29），在软体动物壳过敏性肺炎患者中为11年（22），热水浴盆肺病患者2年（6）。专家通常将症状性疾病分为急性，亚急性和慢性类型，但通常定义不明确或相互矛盾。术语急性通常是指突然发病的疾病发作，但有时表明任何类型的过敏性肺炎，症状持续不到1个月。亚急性和慢性疾病之间的区别也是可变的。一些人认为慢性病通常表示不可逆转的肺损伤（30）或特异性纤维化（31），而其他人则将亚急性和慢性病定义为潜伏性起病，亚急性包括叠加的急性事件（32）。在一个方案中，结合了几个特征来区分这两个特征：亚急性疾病在数周至4个月内发展并包括发作性突然发作; 慢性病需要4个月到数年才能发展，并且包括纤维化，肺气肿或两者兼而有之（33）。亚急性的这种使用在医学话语中违背了它的共同含义，其通常指的是几天到几周的持续时间。此外，射线照相结果标记为亚急性常常见于患有该病多年的患者。没有分类系统似乎完全令人满意，但是避免这些不一致和矛盾并为症状性疾病提供更准确的术语的分类系统如下：（a）急性（或偶发性），攻击之间有改善; （b）具有叠加急性发作的阴险（逐渐发作和渐进过程）; 和（C）阴险无急性发作。发生的疾病模式可能取决于接触的强度和持续时间，抗原的性质和宿主因子，但不是以目前可预测的方式。 在急性过敏性肺炎中，通常在暴露后4-12小时发生各种组合的发热，寒战，肌痛，头痛，咳嗽，胸闷，呼吸困难和白细胞增多。这些症状可能在患者返回他们已经缺席一段时间的环境后开始（例如，在周末或假期后恢复工作），但有时不会在不间断的，每天接触相同抗原的情况下发展。在通风不良的封闭空间内接触过敏原通常会发生。例如，在农民肺部的患者中，症状通常发生在冬季在牲畜饲养牲畜后。有时急性发作时的呼吸道症状是轻微的或不存在的，并且该疾病主要是非特异性发热障碍。事实上，34）。发烧可能高达104°-106°F（40°-40.1°C）（35）。急性过敏性肺炎的症状通常在12-24小时后达到峰值，并在48小时内消退，但它们可能持续数天甚至数周，模仿肺部感染，而不是对吸入过敏原的短暂免疫反应（36）。通常存在呼吸急促，心动过速和双侧吸气性噼啪声，并且可能发生低氧血症和呼吸衰竭。白细胞计数通常显示中性白细胞增多症而没有嗜酸性粒细胞增多，免疫球蛋白E水平正常。发作期间的肺功能测试特征性地证明了限制性缺陷和减少的扩散能力，其通常在没有进一步暴露的情况下在4-6周内消退。可逆的气流阻塞可能单独发生或与某些患者的限制性缺陷相结合。 随着疾病的阴险模式，逐渐出现劳力性呼吸困难，疲劳，咳嗽，咳痰，厌食和体重减轻，这可能是实质性的。在肺部检查时通常可以听到双侧噼啪声，并且可能存在手指杵状指。肺功能检查特征性地证明了限制，通常具有降低的扩散能力。气流阻塞也可单独发生或与限制结合发生。患者可能在接触后几小时内经历不连续的发烧，呼吸困难和咳嗽发作，通常在吸入过敏原后24小时内消退。随着时间的推移，这些剧集可能会变得更加严重和旷日持久。 组织病理学特征
在细支气管周围肺泡中常见的另一个特征是泡沫巨噬细胞的积聚。偶尔，抗原的来源是可见的，如在毛皮加工的肺（毛发23）或生物体患者枫木树皮疾病或热浴缸肺其肺活检标本也可能生长的微生物在培养（6，41）。在脾，肝肉芽肿，和纵隔淋巴结在几个患者观察农民肺表示可能发生的肺外炎症反应，在病程特别是早期（在第3个月）（42，43）。 在一些患有阴险性疾病的患者中，肺气肿是一个突出的组成部分。纤维化也可能发展，通常以三种模式之一发展：不规则的细支气管周纤维化; 类似于常见的间质性肺炎（UIP），特发性肺纤维化（IPF）的组织学模式 - 胸膜上斑片状纤维化消除了基础结构并扭曲了结构，几乎没有伴随的炎症细胞; 或类似纤维化非特异性间质性肺炎（NSIP） - 无结构变形的均匀纤维化（44））。在纤维化模式与UIP或NSIP一致的患者中，Schaumann体，巨细胞，肉芽肿，间质肉芽肿性炎症区域或细支气管周纤维化的存在应提示超敏性肺炎的诊断。 NSIP可以以细胞形式发生，其中存在具有淋巴细胞和浆细胞的时间上均匀的间质炎症，通常具有细支气管周围分布。在一些过敏性肺炎患者中，这种模式可能单独或与纤维化有关，这些病例很难与特发性或其他原因（如风湿性疾病）的NSIP区分开，除非临床评估包括仔细询问病史（45，46）。 成像功能在许多过敏性肺炎患者中获得的胸片是正常的（47）。在一些患者中观察到的异常放射照相结果包括在两个肺部中存在许多定义不清的小的（小于5mm）不透明，有时保留顶点和基部。空域疾病通常表现为磨玻璃样混浊（可能是斑片状或弥漫性，类似肺水肿），或者更少见的是巩固（图2）（48）。也可能出现细网状图案。区域分布因患者而异，并且可能在同一患者中随时间变化（49）。当纤维化发展时，胸片显示网状图案和蜂窝状，有时在上叶中比在下叶中更严重。可能会出现体积减轻，特别是在上肺部，并且可见可见支气管周围增厚（47）。心脏肥大可能由于肺心病而发展（47）。   High-resolution CT has greatly improved the radiologic diagnosis of hypersensitivity pneumonitis: abnormalities are seen in more than 90% of patients (50). Several features may appear at any stage of the disease. One is homogeneous ground-glass opacity, which is usually bilateral and symmetric but sometimes patchy and concentrated in the middle part and base of the lungs (51) or in a bronchovascular distribution. Ground-glass opacity usually represents chronic interstitial inflammation but occasionally may be caused by fine fibrosis or organizing pneumonia. Another characteristic feature is numerous round centrilobular opacities, usually less than 5 mm in diameter (Figs 3–5). Occasionally these opacities have well-defined borders and soft-tissue attenuation, as the term nodule usually connotes; however, they more often have indistinct borders and ground-glass attenuation, and, instead of being solid, they contain a small central lucency caused by air in a patent bronchiole (Fig 6). Although some have described these lesions as nodules, we prefer to reserve the latter term to denote well-defined solid lesions and, instead, use the phrase centrilobular ground-glass opacities to describe these characteristic findings of hypersensitivity pneumonitis. These abnormalities probably represent cellular bronchiolitis, peribronchiolar interstitial inflammation, or, less frequently, focal organizing pneumonia (52). Respiratory bronchiolitis–interstitial lung disease is a smoking-related lung disease that has similar imaging features. Another finding is hypoattenuation and hypovascularity of scattered secondary lobules (Fig 7). Hypoattenuating regions that persist on expiratory CT scans are indicative of air trapping, which is caused by bronchiolar inflammation and obstruction. Air trapping is also reflected in pulmonary function tests as an increased ratio of the residual volume to the total lung capacity (53). Thus, 斑块状磨砂玻璃混浊，正常区域和CT空气俘获的组合通常被称为头颅征（54）（图8））。也可能发生细支气管壁增厚。偶尔发现肺囊肿（55），可能是由细支气管部分阻塞引起的。偶尔在患有隐匿性疾病的患者中，存在局灶性巩固，可能代表组织性肺炎或叠加的无关过程，例如吸入性肺炎或感染性肺炎。在一个系列中，大约30％的农民肺部患者出现纵隔淋巴结肿大（短轴直径通常为10-20 mm）（51）。肺动脉偶尔会扩大，可能反映肺动脉高压（50）。在一些患者中，尤其是那些农民肺或鸟类爱好者的疾病，广泛小叶中心肺气肿的发展，即使是在那些谁是终生不（50，51）。当纤维化发展时，高分辨率CT通常表现为网状，主要在肺的中间部分或在整个肺部相当均匀，但极端顶点和基部相对保留（图11））（56）。其他研究结果包括牵拉性支气管扩张和支气管扩张（57）。可能发生蜂窝状，通常伴有胸膜下和中肺分布，但有时在基部，类似于IPF患者（58）。 在一些纤维化患者中，可见广泛性或小叶中心的磨玻璃样混浊。这些都暗示了活动性炎症。也可能存在空气滞留。当与精细网状和牵拉性支气管扩张相结合时，这些发现可能与NSIP相似（图12）。当将纤维化过敏性肺炎与IPF或NSIP进行比较时，有利于诊断过敏性肺炎的CT特征是小叶空气滞留，小叶中心玻璃体混浊，以及没有下叶优势（图11），13）（58）。纤维化的上肺优势（最广泛高于气管隆突水平）有时发生在过敏性肺炎中，但在IPF和NSIP中并不常见。提示NSIP的特征是相对胸膜下保留，没有空气滞留和没有蜂窝状。表2概述了过敏性肺炎的诊断成像特征。
注意：-GGO =磨玻璃混浊。 *可能具有与无纤维化的急性和阴险性过敏性过敏性肺炎相似特征的疾病包括呼吸性细支气管炎 - 间质性肺病，NSIP，脱屑性间质性肺炎，感染性细支气管炎，急性嗜酸性粒细胞性肺炎，病毒感染和卡氏肺孢子虫感染。 †这一发现很少见，也可见于慢性间质性肺炎，IPF，NSIP和结节病。 诊断大多数过敏性肺炎患者的血清中通常含有免疫球蛋白G，但有时还有免疫球蛋白M或A，但这些抗体通常存在于暴露的无症状人群中，从而限制了它们的诊断价值（59）。此外，用于测试的抗原制剂不是高度标准化的。因此，缺乏这些抗体并不排除过敏性肺炎。 另一种诊断方法是抗原攻击，其中患者通过喷雾器吸入推定的过敏原，或者放置在存在药剂的环境中，例如工作场所。确定阳性反应的标准因研究而异，但通常包括呼吸或全身发现，特别是发烧，暴露后4-10小时; 白细胞增多; 扩散能力减弱，肺活量减少，或两者兼而有之; 射线照相异常增加; 恶化的肺泡 - 动脉氧压差; 和C-反应蛋白水平升高（60，61）。不幸的是，没有用于这种测试的标准化抗原制剂。 在BAL中，广泛执行的诊断程序，在纤维支气管镜检查期间将盐水溶液注射到肺部分段中。然后取出流体并在显微镜下检查。通常，在BAL液中回收的细胞中约90％是肺泡巨噬细胞，10％是淋巴细胞，少于3％是嗜中性粒细胞，少于1％是嗜酸性粒细胞（62）。在一项对10名患有鸟类疾病的患者的一项研究中，吸入暴露于负责抗原24小时后获得的BAL样本显示白细胞（主要是中性粒细胞）与基线水平相比显着增加（63）。1周后重复BAL持续出现白细胞增多症，但淋巴细胞占优势。 后一发现是过敏性肺炎中最常见的BAL特征：白细胞计数增加，淋巴细胞占白细胞的至少20％-30％，但通常超过50％。暴露于可引起过敏性肺炎的药物的无症状人群可能具有异常的BAL发现，有时在没有血清沉淀素的情况下，表明即使在临床正常受试者中也存在轻度肺部炎症。在一项对43名无症状奶农进行的研究中，超过一半研究对象的BAL液中淋巴细胞含量超过20％（65）。患有过敏性肺炎病史的患者的BAL液中也观察到淋巴细胞增多，但最近没有急性发作，包括一些多年未被认识到接触抗原的患者（66）。 在一系列400名患者（116名患有过敏性肺炎和284名对照患者，主要是另一种间质性肺病）中，诊断为过敏性肺炎的显着临床预测因素是接触已知的病原体，血清沉淀抗体对假定的抗原，反复发作症状发作，肺部听诊时吸气性噼啪声，接触后4-8小时内出现症状，体重减轻（64）。在同一项研究中，过敏性肺炎的诊断标准是BAL的淋巴细胞增多症（非吸烟者≥30％淋巴细胞，吸烟者≥20％）和双侧磨玻璃样混浊的高分辨率CT表现或定义不明确的小叶中心结节混浊。 过敏性肺炎的原因分布取决于患者人群和地区。例如，在墨西哥城，最常见的疾病是鸟类发烧病（67），通常由作为宠物饲养的鸽子引起，并允许在整个房子内自由漫游，而在日本则是由夏季引起的“夏季型”过敏性肺炎。吸入季节性霉菌，在炎热潮湿的夏季污染住宅（68）。在梅奥诊所的85名患者中，过敏性肺炎的最常见原因是鸟类暴露，热水肺炎和农民肺部（69）。在相当多的病例中，尽管进行了彻底的评估，但引起过敏的原因并不明显。例如，在梅奥诊所系列中，25％的患者的病因不明（69）。 治疗和预后最重要的推荐疗法是通过将其从环境中消除，避免存在的设置或在这些环境中使用呼吸器来减少接触致病因子。全身皮质类固醇的剂量相当于每天40-60毫克泼尼松，持续数天至数周可改善所有形式的疾病的症状（70），尽管大量纤维化和肺气肿不太可能有反应。使用此类药物的适应症包括急性，严重或进行性疾病。皮质类固醇治疗持续12周的效力是不明显优于4周的持续时间（的71），和皮质类固醇治疗显然赋予任何长期益处（70，71）。 关于预后的大部分信息来自对农民肺部或鸟类爱好者疾病的研究，但这些观察结果是否适用于其他原因尚不确定。然而，似乎患有过敏性肺炎的患者通常会改善。农民肺部约有50％患有慢性肺功能损害，通常只有轻微的气流阻塞; 只是偶尔是严重的（异常72，73）。即使多数患者持续暴露于假定的抗原-至少，那些农民肺，改善，并为他们的结果等同于对患者无进一步暴露（71，72），虽然高分辨率CT异常解决更多经常而且更完全地在后者（50）。持续接触的最小风险很重要，因为放弃耕种和寻找进一步的就业机会或获得新职业的教育和培训可能在经济上和情感上都是艰巨的。 关于鸟类爱好者肺部预后的信息是不同的，大多数患者改善或保持稳定（74）。然而，在来自墨西哥城的一系列患者中，5年生存率仅为70％左右，死亡风险与肺活检时纤维化和蜂窝的存在最为密切相关（67）。其他研究表明肺活检（75）或高分辨率CT（76）对过敏性肺炎患者预后较差。死亡的风险由氧饱和度（≤88％）的运动和肺功能检查的证实限制性恶化的缺陷的端部所指示的和减少扩散能力（与更严重的呼吸障碍的证据也增加76，77）。因此，少数患者死于该疾病，有时患有肺心病，正如Ramazzo在1713年首次观察到的那样。 摘要过敏性肺炎是由于反复吸入某些微生物，植物或动物蛋白，或与宿主蛋白结合形成半抗原的低分子量化学物质引起的。症状性疾病通常仅在暴露多年后才发生，可能是急性或发作性的，伴有发热和呼吸困难或阴险，症状逐渐消退，咳嗽，厌食和体重减轻。一些具有阴险发作经历的患者反复发作急性发作。 主要的组织学发现是细胞性细支气管炎，间质性慢性炎症（通常为细支气管周围型），肉芽肿定义不明确，肺泡或间质中分离出巨大细胞。肺部的影像学外观通常是异常的，但高分辨率CT在描绘磨玻璃混浊，定义不明确的小叶中部磨玻璃混浊和空气滞留时更敏感。也可以看到纤维化，蜂窝状和肺气肿。组织学和放射学检查结果可能模仿UIP或NSIP。在这种情况下最能提示过敏性肺炎的CT表现是中心小叶混浊和空气滞留。来自BAL的流体通常表现出白细胞数量增加，其中至少20％-30％是淋巴细胞。那个发现，当伴有特征性CT特征时，强烈建议诊断为过敏性肺炎。治疗包括避免抗原，并且在严重症状的患者中，采用全身性皮质类固醇治疗的短期治疗方案。随着时间的推移，即使持续接触过敏原的患者，症状也会普遍改善; 少数，症状进展为严重的呼吸系统损害。 数字和表格所有作者都没有财务关系要披露。
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