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文：李静 闫润红教授从事中医方剂学教学及中医临床近30年，临床运用经方有独到的见解，积累了丰富的经验。笔者有幸侍诊导师闫润红教授左右，耳闻目染，受益匪浅，现将其应用经方的典型案例录之于下，以飨同道。 过敏性鼻炎 患者吴某，女，38岁，2014年4月29日初诊。 流产后喷嚏频作1月余。患者喷嚏连连，恶寒，咽痒，流大量清涕，易疲乏，睡眠可，舌黯红，苔薄白，脉沉。辨证为风寒袭肺。治宜解表散寒，温肺化饮。方选小青龙汤加味，药用：麻黄、细辛各3g，白芍15g，桂枝、干姜、炙甘草、五味子各9g，姜半夏12g，白芷6g。6剂，水煎服。 二诊：药后症状明显减轻，效不更方，继服6剂，药毕痊愈。 按：患者流产后机体阳气不足，卫外失固，外邪趁虚从口鼻侵袭肺系，鼻为肺之门户，风寒外袭，内犯于肺，鼻首当其冲，故喷嚏连连，且流大量清涕。内经云：“形寒饮冷则伤肺”。该患者正气虚弱为本，风寒外袭为因，鼻涕喷嚏等症为标，故拟小青龙汤以温肺散寒，宣通鼻窍，调和营卫，通调水道，使风寒去，营卫和，宣降复则诸症向愈。 闫师指出，使用小青龙汤的经验指征为痰液、鼻涕等分泌物量多、清稀、呈粘液性或如水样。该特征也被著名经方学家黄煌教授戏称为“青龙水”，只要有此类症状，小青龙汤即可试用，不必拘泥其证候的完备。闫师在小青龙汤中加入白芷一味，取其善通鼻窍而治鼻渊之效，可谓加味精当。 频发室性早搏 患者华某，男，56岁，2014年3月4日初诊。 心悸频作3月余。患者动态心电图检查结果显示为室性心律失常（频发室性早搏），最多时室性早搏54次/ min，按小时计最多为 2221次/h，运动后早搏有所减少，其他指标均无异常，服用西药（具体不详）未有明显疗效，患者选择中医治疗。患者平时不畏寒热，吃饭睡眠均可，口干，喝水较多，咳嗽，有痰，夜尿多，大便正常，舌红有齿痕、苔薄白，脉沉结（每分钟间歇4～5次）。辨证为阳气虚弱，心脉失养。治宜益气滋阴，通阳复脉。方选炙甘草汤加减，药用：炙甘草、党参、麦冬、丹参各15g，生地40g，桂枝、肉桂、炮姜各6g，熟附子（先煎1h）12g，生姜5片，大枣10枚，黄酒10mL。6剂，水煎服。 二诊：患者感觉心悸减少，口干好转，眼屎减少，脾气也好转，舌脉同上（脉间歇减少至3～4次），继服6剂。 三诊：心悸仍有，仍为运动后则减少，偶有消失，其他症状好转，舌脉同前，初诊方加阿胶15g，火麻仁、石菖蒲、远志各12g。6剂，水煎服。 四诊：患者称服至第2剂心悸完全消失，服完6剂，心率由10余年的60次/min增加为70次/min。脉搏规整。随访至今，心悸、脉结未复发。 按：患者平素有心悸、结脉、夜尿多，是为机体阳气虚弱，久而累及心阳，心阳虚弱，鼓动无力，则生动悸，且活动后早搏减少或消失，是以运动后调动周身气血，阳气生发，振奋心阳，推动有力则病情自解，故投炙甘草汤以温心阳、益心气，养心血，使阳生阴长，阴阳调和，心阳重振，脉气接续，疗效遂现。然本案初诊将炙甘草汤去麻仁、阿胶而加肉桂、炮姜、附子，是从运动后早搏减少受到启发，考虑到患者阳气素虚，鼓动无力而致心悸，故初诊效果较为明显。方中生地、炙甘草、大枣重用均尊崇仲景原方，因初诊考虑到患者无明显阴虚、血虚症状，且咳嗽，有痰，为防滋腻生痰故去阿胶、麻仁，然二诊继用效果不甚满意，进一步分析原因，则想到常有医家言“经方一字不可擅改”，故宗仲景原方而加入阿胶、麻仁，三诊调方后效如桴鼓，经方之神奇，此案可见一斑。由此可知，擅改经方非明智之举。 血栓闭塞性脉管炎 患者石某，男，42岁，2012年12月25日初诊。 下肢冷痛1月余。患者因下肢冷痛被某医院诊断为血栓闭塞性脉管炎。现走路时脚底疼痛麻木，行不足百米，足部发青，触之冰冷，小腿酸胀，膝关节也觉不适，全身有紧固感觉，休息后可好转，晨起感觉舌头麻木，畏寒，饮食正常，渴不欲饮，睡眠尚可，大便时干时稀，小便黄，喝水多则好转，舌淡红、苔薄黄稍厚，脉弦实。彩超显示：血管有阻塞，有脂肪肝。血脂高，血粘度高。诊断：脱疽。辨证为阳虚寒凝，瘀血阻络。治疗宜温阳散寒，化瘀通络。方选当归四逆汤合阳和汤，药用：当归、白芍、赤芍、鹿角胶（烊化）各15g，熟地、炮姜、威灵仙各30g，肉桂、细辛各10g，炙甘草12g，生姜5片，大枣3枚。6剂，水煎服。 二诊：药后好转，初诊方加川牛膝30g，桃仁12g，茯苓15g，6剂。 三诊：药后足凉、足麻均好转，走路稍觉有力，时有头晕，食欲好转，大便正常，手心发热有汗，舌红、苔黄稍厚，脉弦实，效不更方，继服6剂。 四诊：患者电话询诊，述头晕好转，二诊方加熟附子（先煎）12g，4剂。 五诊：药后走路足痛、足肿消失，步履稍快，时跛行，尚有麻木，近日牙床肿痛，大便如常，舌红、苔薄白，脉弦实略数。四诊方加水蛭15g，蜈蚣1条，钩藤30g，炮姜改为15g，继服6剂。 六诊：患者上班后着凉，小腿疼痛又发作，脚趾部麻木，不能多走路，头晕、牙痛好转，舌淡红、苔薄黄稍厚，脉弦实，五诊方去钩藤，加防风 12g，熟附子改为15g（先煎），炮姜、当归均改为30g，继服12剂。 七诊：药后脚趾疼痛好转。服药后患者自觉血液往下走，对照经络图，患者认定走行路线为胆经，走到脚踝部足临泣、丘墟两穴则止而不通，且此处疼痛，脚掌发潮，走路比以前多了，而且5个脚趾头也敢着地了，舌淡红、苔稍白腻，脉弦实，上方加山茱萸15g，山药12g，川牛膝改为怀牛膝，继服12剂。 八诊：药后患者可走更远距离的路（约1km），足少阳胆经部位疼痛发困，足跟疼，脚底发潮，舌脉同前。调方如下：细辛、炙甘草各10g，当归、熟地、炮姜、熟附子（先煎）各15g，鹿角胶、威灵仙、怀牛膝各30g，川芎12g，生姜5片，大枣3枚。断续服药，巩固疗效。随访至今，能够胜任轻体力工作，生活能够自理。 按：患者素体阳气虚弱，营血不足，又外受寒冷，寒湿之邪入侵，凝滞脉络，经脉闭塞，血行不畅，瘀结于脉络，不通则痛，阻则阳气不得温达四末，久之肢体末端失去濡养而现凉、麻、痛之症，发为阴疽。以当归四逆汤与阴疽首选方阳和汤相合，温补营血，通散阴寒，既可温阳散寒通滞，活血通络，又可充养血脉，脉道以通，气血乃行，痼疾得治。方中加威灵仙、蜈蚣、全蝎等辛散走窜之物，旨在通络止痛以助药力，使阴血生，客寒除，阳气振，经脉通，脉复而足温。 此外，本案中肉桂与细辛均超《药典》规定剂量，是闫师用方独到之处，肉桂入血分而通经，细辛散在里之阴寒，非量大难以收功。现代《药典》崇尚安全，剂量相对保守，但考原方中“桂枝三两、去皮”，“细辛三两”，与当归、芍药等量使用，桂枝去皮则提示仲景所谓的桂枝可能是肉桂。老师常说“细节决定成败”，老师在此不仅大胆使用肉桂，且剂量亦足，均是尊经方原旨。另外有文献研究表明，“细辛不过钱”是就散剂而言，对于汤剂，由于加热过程中其毒性成分樟醚的大量挥发，煎煮30min后，残余量只为原药材的 2% ，此浓度已不足以产生毒性，故细辛较大剂量入煎剂是安全有效的，使用时不必拘泥。 专家介绍：闫润红，男，山西省优秀专家，教授，主任医师，硕士生导师。中华中医药学会方剂学分会常委，中国中医药研究促进会经方分会副会长。山西省中医方剂学学科带头人。擅长治疗内科常见病，皮肤病，妇科病，疑难杂症。出诊时间：星期二上午。地点：山西中医药大学附属医院治未病中心。 温馨提示：本文仅作学术交流使用。文中所涉及到各类药方、验方、针法、穴位等，不能作为处方，请勿盲目试用，本平台不承担由此产生的任何责任！
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