早读 | 治疗膝关节骨性关节炎，看这篇就够了！

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临床上膝关节骨性关节炎非手术治疗方法以治疗疼痛、保护关节为中心，主要针对某些膝关节软骨组织缺损采用关节腔内外科治疗。非手术治疗方法主要缓解骨与软骨退变造成的关节疼痛，以保护关节功能为出发点。今天早读就为大家系统详解膝关节骨性关节炎非手术治疗策略，值得大家学习参考！

一

前言

• 膝关节骨性关节炎（osteoarthritis,OA）即膝关节软骨的非炎症性退行改变，并引起膝关节痛。

• 骨科与疼痛科常见病。

• 在我们门诊病人中占第三位。

• 多见于老年人，（实际上45岁以上的好发），女性多于男性（10：3）。

• 治疗较困难。

二

膝关节解剖学

• 膝关节是人体负重最多，运动量最大，结构最完善又最复杂的关节之一。

• 主要结构：骨关节面、关节腔、关节囊。

• 辅助结构：肌肉、韧带、半月板、滑囊、脂肪垫、滑膜褶皱。

膝关节前面观(右侧)

膝关节后面观（右侧）

膝关节后面

膝关节腔

三

病因、病理与危险因素

病因

• 随年龄的老化而发生关节性软骨退行性变

• 继发于损伤、炎症、遗传和代谢内分泌因素

病理

• 软骨失去滑液、干燥、粗糙。

• 软骨下骨质改变 、软骨边缘出现、赘生物、骨质增生、囊肿。

• 关节滑膜和关节囊受脱落的软骨碎片的刺激而充血、水肿、增生、肥厚、滑液增多，产生继发性滑膜炎。

• 关节周围软组织纤维化。

膝关节关节软骨的核心，其主要功能是：

1、把施加于关节上的载荷扩散到较大的区域，以减少接触应力。

2、是对应的关节面能以最小的摩擦和磨损进行相对运动。

各年龄组膝关节疼痛常见原因

不同解剖部位疼痛常见原因

膝关节软组织磨损的危险因素

• 高龄：50岁以上

• 女性多于男性（10:3）

• 遗传

• 重力劳动、体育运动

• 肥胖

• 膝内翻

• 膝关节外伤

• 膝关节手术

病史：

根据主诉可作出初步诊断：

深蹲或起立瞬间膝关节后方痛－半月板后角损伤下坡或急停时膝关节不稳感－前交叉韧带损伤膝关节交锁－半月板体部损伤，游离体打软腿－上下坡或台阶时打软腿，髌骨后方病变；快跑或快走改变方向时打软腿，前交叉韧带损伤、髌股关节紊乱等。

弹响－关节内：盘状半月板、半月板损伤。

关节外：肌腱滑动、内固定物。

引起膝关节症状的原因常具有提示性

外伤性   关节内外稳定结构

劳损性   肌肉肌腱止点病

退变性   关节软骨

受伤机制在诊断膝关节损伤很有价值

• 过屈位损伤——后交叉韧带

• 过伸位损伤——前交叉韧带、后交叉韧带

• 内旋内翻——外侧副韧带、前交叉韧带

• 外旋外翻——侧副韧带、前交叉韧带

各种不同方向的撞击伤常意味着相应组织结构的破坏；半月板损伤也常与膝部的旋转活动有关；

发病或受伤时间在诊断中具有重要意义：

半月板损伤在急性期有典型的症状和体征，但是在转为陈旧性以后可能仅有打软腿和关节内异物嵌夹的感觉。

前交叉韧带损伤在早期可能仅有关节不稳定的感觉，当产生较为复杂的痛感时，就意味着关节软骨、半月板和辅助的关节稳定结构的进一步损伤；轻度的后交叉韧带损伤在早期由于股四头肌的代偿一般无特殊不适，但当出现膝前痛时常意味着髌股关节的严重退变。

四

临床表现

• 多见于50岁以上，女性多于男性，（60岁以上人群 35%~50%；75岁以上80%。）。

• 膝关节疼痛。

• 膝关节周围压痛（多个痛点）。

• 膝关节肿胀   积液、软组织增生、骨质增生。

• 膝关节畸形   膝内翻 。

• 膝关节功能障碍  关节僵硬、不能下蹲、上下楼梯困难。

症状

疼痛开始时多为轻度、间歇性，以后逐渐加重且呈持续性，最后发生活动受限。

体征

• 关节肿大

• 活动响声

• 触痛

• 畸形和功能障碍

膝关节痛的致痛源

• 滑膜关节囊（关节内疼痛）

• 纤维性关节囊（关节周围疼痛）

• 韧带（关节周围疼痛）

• 肌肉（膝关节支持软组织疼痛）

• 肌腱附着部位、筋膜（骨膜疼痛）

• 骨膜、骨骼（骨痛、关节周围疼痛）

五

检查

1. 体查（两侧对照）

• 患者步态：跛行

• 膝关节外形：变形、肿胀

• 触诊：压痛、波动感（积液）

• 被动活动：可能受限、摩擦音、响声

查体—外观

•        肿胀、炎性积液、滑膜增生、萎缩；

•            排除神经、骨骼因素外，严重的股四头肌萎缩，多有关节内结构损伤，股四头肌萎缩以股内侧肌最早。前交叉韧带损伤股内侧肌萎缩特别明显。

• 膝关节力线：膝关节不能并拢：膝内翻；踝关节间距过大：膝外翻

查体—关节活动

真性交锁－关节内嵌夹

•      断裂的交叉韧带残端；破裂的半月板（半月板前角损伤不产生交锁症状）；

• 游离体；异常增生的滑膜；破裂的滑膜皱襞。

假性交锁－疼痛性伸屈膝受限

•       关节内血肿；急性关节积液；内侧副韧带损伤。

查体—压痛

外  侧 ：

腓骨头—股二头肌腱止点炎；外侧副韧带—外侧副韧带损伤；股骨外上髁－髂胫束磨擦征；腘肌止点－腘肌止点炎。

前 侧：

• 股四头肌腱止点 → 股四头肌腱止点炎

• 髌骨下极 → 髌尖炎－跳跃膝（Jumping Knee）

• 髌韧带中部及两侧 → 髌韧带炎／髌下脂肪垫肥厚
  

• 胫骨结节 → 胫骨结节骨骺炎

• 髌骨内侧 → 髌骨关节脱位／内侧滑膜皱襞综合征

• 髌骨表面 → 急性外伤髌骨骨折／无外伤疼痛性二分髌骨（外上极）

内 侧：

• 鹅足 → 鹅足炎

• 半膜肌止点 → 半膜肌止点炎

• 内侧副韧带 → 内侧内侧副韧带损伤

• 内侧关节间隙 → 内侧半月板损伤

• 胫骨上端内侧干骺端部 → 骨软骨瘤

• 髋关节疾病引发膝内侧痛（闭孔神经支配） → 无明显压痛点，髋关节功能障碍，少儿多见

后 侧：

• 腘窝 → 腘窝囊肿；腘窝脂肪垫炎；腘动脉挤压综合征

• 腘绳肌 → 腘绳肌止点炎／腘绳肌痉挛
  

OA膝关节压痛点

膝关节前部压痛点

膝关节内侧压痛点

膝关节外侧压痛点

膝关节后部压痛点

与膝关节有关的激痛点

內收肌群

2.实验室检查

• 白细胞

• 血沉

• 类风湿因子

• 血尿酸

• 一般无异常发现

3. 影像学检查

X线  四个方向X线影像

• 早期可无改变

• 关节间隙变窄、不均匀、消失（成人＜3mm; 老年人＜2mm）。

• 骨赘形成

• 关节内游离体、骨质疏松

• 软骨下骨板硬化、囊性变

膝关节退行性变（胫骨平台软骨下钙化）

膝关节退行性变(骨赘形成)

膝关节退行性变（半月板钙化、膝关节变形）

膝关节骨性关节炎分期（阶段）

• 1期：正常期

• 2期：急性炎症期

• 3期：慢性炎症期（炎症活动期；炎症静止期）

• 4期：骨痛期

六

诊断

• 年龄50以上（中老年人）

• 膝关节疼痛、活动痛、功能障碍

• 可有压痛，膝关节肿胀增大

• X线的改变

• 鉴别诊断：风湿性关节炎、痛风性关节炎、结核、膝滑囊炎、韧带损伤、半月板损伤

七

治疗

一般治疗（保守治疗）

• 药物治疗(口服药)

• 适当休息

• 理疗；针灸；中药外敷

• 运动疗法

• 肥胖者减肥

• 推荐综合治疗

口服甾体抗炎药（口服药）

• 依托考昔、吲哚美辛、双氯酚酸、塞来昔布等

• 骨骼肌松弛药：乙哌立松片

• 镇痛药

• 膏药

注射疗法

糖皮质激素：曲安奈德20mg+2%利多卡因 2~3ml+生理盐水至8~10ml，关节腔及痛点注射。

• 地塞米松   5~10mg（？）

• 赖氨匹林 0.9g+2%利多卡因2~3ml+生理盐水至8~10ml，痛点注射。

• 甲基强的松龙

玻璃酸钠：（氨基糖苷类物质、关节软骨保护剂）25ug   1次/W  5次，关节腔注射。

松压针+小针刀+臭氧治疗

• 松解、剥离、病变韧带肌腱、关节囊等组织

• 三氧主要起止痛消炎的作用促进组织代谢。

• 臭氧治疗的用法（三氧 O3）：30~45ug%  20~60ml，关节腔注射或冲洗，每周1~2次，3~5次一疗程。

• 臭氧（三氧）：30%~45%，痛点注射，每点2~3ml，每周2~3次。

中医中药

中草药外洗、热敷疗法

鸡血藤         胡椒根       青风藤            

生葱根         黑风藤       胡椒根 

大风藤         去湿王

每日2次，5~7日一疗程

芍药甘草汤    煎服

八

建议

KOA急性痛（VAS≧5）的综合治疗

• 曲马素

• 糖皮质激素或玻璃酸钠关节腔+痛点

• 臭氧关节腔+痛点

• 其他

关节积液

• 抽液

• 中草药熏洗、湿敷

KOA慢性疼痛综合治疗

• 玻璃酸钠

• 臭氧

• 小针刀

• 糖皮质激素（需要时）

• 中草药熏洗、湿敷

• 理疗

• 其他

九

注意事项

• 老年人居多

• 治疗前患者评估    心、脑疾病，糖尿病溃疡病等

• 治疗史

• 避免空腹

• 注射疗法推荐取卧位操作

• 细针穿刺压迫止血，避免出血

• 控制糖皮质激素量、次数