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对一个用内服方药来治疗疾病的医者来说，选方用药的依据很关键。 按照中医的传统理论，中医治病遵循“理、法、方、药”的次第。 对一个病人进行望闻问切之后，将收集到的四诊信息，按照医理，分析病情，选择治疗方法，挑选对症的方剂，并且根据病人具体的病情决定是否加减药味。这就是中医诊疗疾病和选方用药的一套流程。 其中至为关键的是选方用药的原则，传统中医将之概括为“辩证论（施）治”和“辨病论（施）治”。 那么什么是”证“？什么是”病“？ 在全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材最新版的《中医基础理论》一书中，对症、证与病的基本概念是这样定义的： 症，即症状和体征，是机体发病而表现出来的异常表现，包括患者所诉的异常感觉与医生所诊断的各种体征。如恶寒发热、恶心呕吐、烦躁易怒、舌苔、脉象等，都属症的概念。 症是判断疾病、辨识证的主要依据。但其表现的是疾病的表面现象甚至假象，所以未必能完全反应疾病和证的本质。同一个症状，可由不同的致病因素引起，其病机不尽相同，也可见于不同的疾病和证中。孤立的症状或体征不能反应疾病或证的本质，因而不能作为治疗的依据。 证，是对疾病过程中一定阶段的病因、病位、病性、病势等病机本质的概括。如脾胃虚弱证，病位在脾胃，病性为虚。证是病机的概括，病机是证的内在本质，证所反映的是疾病的本质。 证侯，即证的外侯，是指疾病过程中一定阶段的病位、病因、病性、病势等本质有机联系的反应状态，表现为临床可被观察到的症状等，一般由一组相对固定的、有内在联系的、能揭示疾病某一阶段或某一类型病变本质的症状和体征构成。如食少纳呆，腹胀便溏，倦怠乏力，面黄，舌淡红苔白，脉沉缓，属于脾胃虚弱证的证侯表现。 证具有个体差异性，时相性、空间性和动态性特征。 病，即疾病的简称，指有特定的致病因素、发病规律和病机演变的一个完整的异常生命过程，常常有较固定的临床症状和体征、诊断要点、与相似疾病的鉴别点等。 致病邪气作用于人体，人体正气与邪气相抗争，引起的机体阴阳失调、脏腑形态损伤、生理功能失常或心理活动障碍，从而体现一个完整的生命过程。在这个过程中，始终存在着损伤、障碍与修复、调节的矛盾斗争过程，即邪正斗争。 疾病反映的是贯穿一种疾病全过程的总体属性、特征和规律。如感冒、胸痹、消渴、积聚等。 症、证、病三者既有区别又有联系。病与证，虽然都是对疾病本质的认识，但病所反映的重点是贯穿疾病的基本矛盾，而证反映的重点是当前阶段的主要矛盾。症状和体征是认识病和证的着眼点，是病和证的基本构成要素。 具有内在联系的症状和体征组合在一起即构成证侯，反映疾病某一阶段或某一类型的病变本质；各阶段或类型的证贯穿并叠合起来，便是疾病的全过程。因此，一种疾病可由不同的证组成，而同一证又可见于不同的疾病过程中。 以上的这几大段，我都是原文不动的引用标准教材上的内容。 辩证论治和辨病论治，乃至张仲景提出的“观其脉证，知犯何逆，随证治之“，都是医者临床选方用药的指导原则。 传统中医缺乏现代医学这么精密的检查设备，所以传统医学只能通过”察外而知内“的办法，通过对患者表现出来的一系列的症状、脉象、舌象等信息的分析，得出患者属于什么病或者什么证，然后决定用哪个方剂和选择什么药。 这里有一个很大的问题，病人没有明显的症状怎么办？很多癌症患者自感身体毫无异常，只是体检时被现代设备检查出来了。对这类患者我们该如何选方用药？ 一些特别执着的中医粉丝会表示，可以靠中医脉诊来决定如何用药。我可以负责任的说，我号过那么多的癌症患者的脉，癌症并没有任何典型的脉象，癌症患者中，各种脉象都有见到。 我个人是没有办法全靠脉诊来给人用药的。姑且不说号脉历来有”心下了了，指下难明“的说法——号不准脉，或者说各种脉象的定义本来就模糊不清的现象普遍存在。就算能号准脉，仅仅根据脉象来开方，也是极有难度的一件事情，我认为这很不靠谱。 脉诊，只能作为选方用药的一种参考，单纯依靠脉诊治疗部分典型的自限性疾病，如感冒时浮缓脉用桂枝汤，浮紧脉用麻黄汤等，是行得通的。单纯依靠脉诊来治疗癌症，那一定是很危险的一件事情。 还有一个很大的问题，如果病人在进行了一段时间的中西医治疗后，临床症状都消失了，但是血液指标不正常，影像检查结果不正常，我们又该如何选方用药？病人康复了，症状没了，血象也正常了，检查也正常了，我们又该如何选方用药？ 在这几种情况中，根据中医的”察外而知内“的诊断原则，我们都很难确定患者属于什么证或者什么病。无法确定为何证何病，那辩证论治和辨病论治均无从谈起。 现在有很多中医师，直接根据现代医学的检查结果，也根据现代药理学的理论，给患者开中药。据我所知，这么开出的处方，疗效糟糕透顶。 这里一个很关键的原因就是，从古至今，中医药典籍记载的药物功效也好，民间流传的药物功效也好，均不是以现代医学术语来描述的。 如贝母消痰散结，陈皮理气，枳实破积除滞，甘草补气和中，这些功效术语，与现代药理学描述的相关作用，风马牛不相及。 我们依据现代药理学的相关知识，来说某种中药有抗肿瘤、抗氧化作用，去治疗某些患者，无视这些药服用下去后，患者会有什么不良反应。其结果就是，很多患者被粗暴的对待了，医生开出的中医药处方，不但没能解决他们的问题，反而给他们造成了新的问题。 比如某些患者相信蒲公英、半枝莲、白花蛇舌草抗癌，医院里的医生，民间的很多中医，也都相信这些能抗癌，抗癌方中，几乎十有八九都有这类药，结果患者吃了，或腹泻，或恶心，或身体迅速虚弱，对这些药物造成的副作用，医者和患者均不明不白，将之推脱为病情所致。 恕我直言，如此治疗癌症，不如不治。患者与其接受这样的乱治，不如不吃药，吃好喝好，可能活得更长一点。 我提出我的一些观点，供各位参考。 首先我们要承认，中医在诊断学上存在很大不足。过去中医，按照辩证论治和辨病论治的治病套路（其实传统中医的证和病的区分是很模糊的），大多数只能用来治疗症状明显的急慢性疾病，或者治疗癌症进入中晚期后的有症状期的患者。病人症状不明显，就难以措手。 而现在随着时代的进步，有很多疾病，在无症状期就被诊断出来了。难道我们应该等到患者出现症状后才去选方用药治疗吗？当然不是这样的。那么，应该按照现代药理学的有关知识去选方用药吗？也不能这样。现代药理学知识，仅能作为一种参考。关键还是要到中医药的语言体系中去寻找选方用药依据。 我认为，我们应该根据大数据统计出来的同一类疾病的主要症状特征去选方用药，可以适度参考现代药理学的知识，但是绝对要以中医方药的临床功效为准。有些患者暂时还没出现症状，只是因为病情尚未发展到那一阶段，到了那一阶段，症状都会出来。 中医药解决人体的某些问题的经验，是在无数人的身体上做人体试验得出来的，这些人体试验数据，非常宝贵。抛弃这些经验，再想用药有疗效，简直就是缘木求鱼。 而中医临床工作者，也不应死守辩证论治和辨病论治的古老传统，逡巡不前，或者按照含糊不清的脉象和玄谈理论乱用药，或者随便套用某些”抗癌方“，糊弄患者。 肿瘤作为一种特别的疾病，它会出现的症状是非常典型的，只是当肿瘤所长的位置不典型，或者肿瘤还太小时，这些症状不能表现出来。 传统中医，主要是以成败论英雄——用中药使用后能缓解什么样的临床症状，来定义中药的药性和功效。 我们也只有将此作为依据，才能选对方用对药，解决患者的问题。 我曾经治疗过某位职业病专家，她是一位知名的解毒专家，也是一位肿瘤患者，虽然她做了一辈子的西医临床，但是在她自己患了淋巴瘤后，她果断的选择了纯中医治疗。因为她毕生从事的主要工作，就是解毒，她对放化疗的毒副作用太熟悉也太恐惧了。 在我为她治病的那段时间，她教了我很多西医知识和她治病的临床经验，有一次她对我说，早年她在别的科室治疗脑膜炎等急性病时，诊断患者靠的是经验，而不是血液检测结果。她说，当血液检测显示为异常时，那些脑膜炎患者就处于高危状态了，很多是救不活的。 所以她们不看血液检测结果，凭借经验，只要从患者的症状去判断患者处在脑膜炎快速发展的状态，就立即施救。如果再等一两天，等血液检查结果证实患者为脑膜炎了再用药，就会错失抢救的最佳良机。 我对她的这一经验一直记忆深刻。当我面临症状不明显的患者时，我就依据他的病情，预测他接下来会出现什么样的病症，依据这个来选方用药。 中医选方用药，至关重要的是寻找”证“，病有病证，方有方证，药有药证，只要方子的功效和药物的功效，与患者的一系列症状体现出来的病或者证对应上了，效果非常神奇，治疗疾病的速度很快。 找到了用药指征去用药，固然很好。”证“不明显时，就依据临床经验，判断患者会出现什么样的证，依据此判断，选方用药，可以料敌机先，早一步解决患者的问题。 我想这样的一种思路，是很难用中医的辩证论治或者辨病论治来形容的，但是却可以弥补中医的辩证论治和辨病论治之不足。 |
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