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望闻问切四诊，是医生对病人进行周密观察和全面了解的基本手段，是诊治疾病的第一步。这第一步至关重要，是辨证的基础，立法的前提，组方用药的依据，取得佳效的关键。只有对病人进行详细认真的望闻问切，才能识病知因，提出正确的治疗法则。因此，我十分注重研习四诊，将研习四诊放在学医的重要地位，力求做到时常温习，熟练掌握，融会贯通，运用自如。 四诊的内容十分丰富。怎样才能熟练掌握四诊，做到融会贯通，运用自如呢？我认为要想熟练掌握四诊，就必须做到读经、实践两点。所谓读经，即认真研读有关四诊的医籍文献，时常温习四诊各法，以温故知新，不断加深对四诊各法的认识与理解。同时还要选读历代名医的医案医话，从中学习他们诊断疾病的独特经验及如何进行四诊合参。所谓实践，即多临床实践，通过临床实践进一步加强四诊基本技能的训练。俗话说得好：熟能生巧，熟靠多练。四诊的熟练掌握与灵活应用，光凭背读经典是不能达到的，必须反复实践，结合具体病人和病证，不断熟悉平脉、按查、望舌、观象、闻声等法，研究四诊各法对鉴别诊断病证的特殊意义，以及如何做到四诊合参。只有这样才能熟悉四诊各法，并能运用自如。 我临证诊察疾病从不草率，始终恪守详察细问、四诊合参的原则。在具体应用时，又注意灵活机动，突出问诊，参以望、闻、切。每诊一位患者，总要抓住病人主诉的主要病痛，围绕主要症状，对患者及其家属进行有目的、有步骤的询问。首诊者，常按现症状（或主要病痛）、治疗经过、用药情况、起病原因、生活习惯，以及家族病史、继往史等顺序一一询问。对复诊者，无论是二诊、三诊，乃至十数诊者，主要询问其用药后病情变化情况及有无不良反应等。此外，在诊病过程中，我还特别注意借鉴现代医学诊断方法及技术，参考现代医学的诊断和临床检验结果。这对准确诊断与合理治疗，颇有裨益。 辨证与辨病相辅相成，必须结合应用。辨证论治是辩证法思想在辨治疾病过程中的具体体现，具有普遍性和动变性。临证时，大多数疾病，无论其何等复杂，也无论其如何变化，皆可通过辨证论治，辨析机体内阴阳消长和邪正斗争的状况，找出疾患的症结，提出恰当的治疗措施，取得预期效果。而辨病施治，则是前人实践经验在辨治疾病中的具体应用，具有专一性和稳定性。临证时，有不少疾病，只要按前人的经验认准它，用特定的、并经临床验证疗效良好的专药专方进行治疗，即可取得预期疗效，这是中医临床经验的重要组成部分。 无论是辨证，还是辨病，均是辨识人体疾患的方法，在具体应用时均须首先辨识患者的具体症状、病因病机，然后才能确立其所患是何证或何病。这说明，辨证与辨病的有机结合，在客观上是有共同基础的，因而也是可行的。病和证虽含义不同，但就具体疾患而言，二者又密不可分。临床实践表明，大多数病在其发展的不同阶段或不同患者身上，可表现出不同的证。这就说明，一病中包含多个证，病可以概括证，而数个相关具体证的综合即为病。如痢疾病，在不同患者或其发展过程中可表现出湿热痢、疫毒痢、寒湿痢、阴虚痢、虚寒痢及休息痢等数个具体证型，而这数个相关的具体证型，综合起来即是痢疾病。有的病，它的证型在同一患者、在同一时期内相对稳定，如疟疾等；而有的病，在不同患者，其证也变化不大，这时证与病又基本统一，证即是病，病即是证，如虫积、疥癣等。由此可知，证与病很难分割。辨证是认识疾病的具体情况，是辨病的基础；辨病是掌握疾病的总规律，是辨证的概括。没有辨证，就不能识病；没有辨病，就识不好证。只有将二者有机结合，合理运用，才能认清证、病，进行正确的治疗。 今之医家有注重辨证论治者，有强调辨病施治者，有主张将二者结合应用者。我认为，上述3种法则均有可取之处，临证可酌情灵活使用。若以辨病施治法就能达到辨治目的者，即可以其为用。如治绦虫病，即不必辨证论治，此时强调辨病施治当合事理。倘以辨病施治不能辨识疾患，无法进行有效治疗者，即以辨证论治为用。如辨治感冒，就必须辨清其证属风寒还是风热，以及是否夹湿等，才能正确治疗。此时强调辨证论治，亦属合理。倘若单用上述某种辨治方法，难以达到目的者，可将二者结合应用。或辨证为主，兼以辨病；或辨病为主，兼以辨证；或先辨证后辨病；或先辨病后辨证。如年老体弱多病或无病可辨者，即以辨证为主，兼以辨病；而治胃肠病者，辨病辨证孰先孰后，据情而定，不必拘泥。 当前，我国医学已经进入了中医、西医、中西医结合并存的时代。三种医学相互影响，相互渗透，辨证论治与辨病施治的理论又有了新的发展。辨证已由以宏观为主体发展为宏观、微观并重。辨病已由单纯辨中医之病发展到辨中医之病与西医之病并用。对此，我们要认真学习研究。 在治疗复杂多变的疾病时，不能面面俱到。要善于突出重点，抓住主症，抓住疾病的主要矛盾，不为兼症所迷惑。只有这样，才能准确了解疾病的病因、病机、病位、病性，掌握疾病的阴阳表里、寒热虚实，才能制定出符合实际的治疗方法。而在立法组方时，又不应忽视那些似乎与主症联系不够密切的兼症。因为病人表现出各种症状和体征是病变机体的整体反映，患者，尤其是一些老年患者，很可能同时患有几种疾病，表现出多种病证，各种病证之间不仅可以互相影响，而且在一定条件下还可能互相转化。此时，要分清主次，既要抓主症，又要照顾兼症。此即所谓突出重点，照顾一般。如此，主症的缓解有利于兼症的治疗；而兼症的减轻，无疑也会促进主症的痊愈，最终使所患病痛在不同程度上有所减轻或部分治愈，从而增强患者战胜疾病的信心和勇气。这种突出主症、照顾兼症的诊治方法，虽是我诊治数病或数证相兼的基本原则，但也不是绝对不变的。有时为了治疗的需要，也惟主症为治，而置兼症于不顾，待主症缓解或得瘥后，再考虑主兼并治或兼症的治疗。如有的老年患者，同时患有冠心病、糖尿病、高脂血症、习惯性便秘等多种疾病，且刻下大便秘结，每如羊屎，艰涩难下，已数日未解，腹胀腹痛。按照急则治其标的原则，他们虽患有多种疾病，然当下主症即是便秘。此时我多专以通肠导滞为治，待便通后再图他治。 在辨治复杂多变的病证中，怎样才能准确地抓住主症？我的经验是：①如前所述，详细而准确地望闻问切，全面了解患者的每一个具体病证及既往史，为准确诊断主症，提供全面可靠的客观依据。绝不能只凭一个症状或一个脉象，便仓促诊断治疗。②先依据四诊所得的主要症状，分析、辨识病家患有几个病证，每一个病证的主要症状是一个，还是几个。然后再依据中医标本缓急等治疗原则，在确认的几个病证中确立需立即治疗的病证，即主症。③在动态中辨识主症。有些病情复杂的患者，其主治证与兼治证是在不断变化着的，对此我便注意在动态中辨识主症，不死守格律而束缚自己的手脚。 脾胃为气血生化之源，乃人后天之本。我对此十分推崇，临证时非常注重调护脾胃，将调护脾胃的思想贯穿于诊治疾病的始终。具体做法是：诊察疾病必问脾胃，辨证立法不忘脾胃，遣药组方想着脾胃。 所谓诊察疾病必问脾胃即指询问与脾胃有关的症状，如纳食多少，有无味道，有无嗳气吞酸，胃中是否有灼热嘈杂感，喜热食还是喜凉食，食后是否腹胀，出现不出现“食醉”，既往患过何种胃肠疾患（包括胃炎、胃及十二指肠溃疡、胃下垂、胃出血）等，以此作为辨证立法的参考。临证时，无论何病，无论年龄、性别均要认真询问，切不可疏漏。倘若疏漏，不了解患者的脾胃状况，就谈不上为辨证立法提供全面的第一手资料。 所谓辨证立法不忘脾胃即指无论何病，或内伤，或外感，或寒热，或虚实，均要辨析疾病的发生发展是否与脾胃有关。对久病不愈者，更应如此。无论对胃肠病，还是对其他脏腑的疾病，辨证立法都要重视调理脾胃。若不调理脾胃，势必影响疾病的治疗。至于久病体弱之人，脾胃或多或少均有损伤，辨证立法尤当重视脾胃。 所谓遣药组方想着脾胃即指用药时，要时时不忘顾护脾胃。因为脾胃功能的正常与否直接关系到药物成分的吸收及疗效的发挥。若脾胃功能正常，药物成分被充分吸收，预期疗效可达；若脾胃功能紊乱，乃至衰败，药物成分未被充分吸收，甚或因胃气衰败而格药，则预期疗效难达。鉴此，我在临证遣药组方时，但见兼有脾胃疾患者，必于方中加入调理脾胃之品，以顾护脾胃。若所兼脾胃之疾较轻，不影响对主症的正常治疗，即于治疗方中稍加调理脾胃之药，所用之药最多不过三味，用量一般为常量的三分之二，且药性多平和。若所兼脾胃之疾较重，不先予调理就不能进行正常的治疗者，当先以调理脾胃为主，兼疗他疾，甚或先以专调脾胃为治，投以大量调理脾胃之品。抑或佐以少量治疗他疾之药，但多取平和之品，以防影响调理脾胃之治。即便是脾胃功能正常的患者，在用药时我也十分谨慎，避免因误用、过用、滥用药物而损伤脾胃。 |
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