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张旻 韩学锋 韩淼淼 刘永亮 段丽华 尹兆富 突发性聋是指 72 小时内突然发生的、原因不明的感音神经性听力损伤，至少在相连的两个频率听力下降 20dB以上，常伴有耳鸣、眩晕、耳闷胀感等症状。一般单侧发病，偶有双侧同时或先后发病[1]。突发性聋的病因和病理生理机制尚未完全阐明，局部因素和全身因素均可能引起，常见的病因包括：血管性疾病、病毒感染、自身免疫性疾病、传染性疾病、肿瘤等。只有 10%-15%的突发性聋患者在发病期间能够明确病因[2, 3]。一般认为，精神紧张、压力大、情绪波动、生活不规律、睡眠障碍等可能是突发性聋的主要诱因[4]。目前在突发性聋治疗上，我们已经积累了丰富经验。本文着重介绍在全聋型突发性聋患者常规治疗无效后应用巴曲酶注射液继续治疗所取得的临床效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析自2012年10至2017年9月淄博市中心医院耳鼻喉科收治的全聋型突发性聋患者中常规糖皮质激素营养神经扩血管治疗10天后无效的患者共 98 例（其中 61 例为我院住院患者，37 例由本市区县医院转诊而来），其中男38例，女60例；年龄 15-76 岁；发病至就诊时间 1-12 天；左耳 46例，右耳 52 例；其中伴耳鸣者 64 例，伴眩晕者 16例；伴全身疾病（包括高血压、心脏病、糖尿病、肿瘤、脑梗等）18例。所有患者均符合中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会2015年制定的突发性聋诊断标准[5]。所有患者经听力学、耳内镜、颅脑内听道MRI及颞骨高分辨CT等影像学资料检查除外中耳炎、内听道畸形及占位。
1.2 治疗方法
原则上只要无巴曲酶使用禁忌，患者入院后都尽早应用，然而由于巴曲酶时有药房断货现象出现，故部分患者无法应用，其中 50例使用巴曲酶 常规治疗，48例未用巴曲酶，继续常规治疗。回顾性分析这些资料后，我们将常规治疗无效的全聋型突聋患者分为两组，该两组患者之前均已接受糖皮质激素营养神经扩血管药物治疗 1 疗程即 10 天。常规治疗组：①0.9%氯化钠 250ml 胞磷胆碱钠0.75g 三磷酸胞苷二钠40mg，每日一次静脉滴注10天；②0.9%氯化钠250ml 丹参川芎嗪10mg，每日一次静脉滴注10天；③甲钴胺针（国产）1.0mg、前列地尔注射液10ug，每日一次静脉注射10天；④注射用鼠神经生长因子（丽珠集团丽珠制药厂）30ug，每日一次肌注10天。加巴曲酶组：在常规治疗组基础上加巴曲酶注射液（东菱迪芙，北京托毕西药业有限公司），首次给予 0.9%氯化钠 250ml 巴曲酶 10BU静脉点滴1小时以上，隔日用0.9%氯化钠100ml 巴曲酶 5BU静滴，3-5次为一疗程。使用巴曲酶前监测凝血系列纤维蛋白原量，低于1.0g/L停用。
1.3 疗效评定标准[5]
痊愈：受损频率听力恢复正常，或达到健耳水平，或达此次患病前水平；显效：受损频率平均听力提高 30dB 以上；有效：受损频率平均听力提高15-30dB；无效：受损频率平均听力提高15dB以下。
1.4 统计学方法
所有数据应用 SPSS19.0 统计软件进行分析。计量资料采用两独立样本的t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结 果
常规治疗组和加巴曲酶组患者的年龄、性别、病程比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。本次研究发现，常规治疗 1 疗程（10 天）无效的全聋型突发性聋患者中加巴曲酶组有效率（66.0%）高于常规组（41.7%），两组差异有统计学意义（P=0.016）。两组疗效比较见表 2。两组患者输液期间均有部分患者诉头胀现象，仔细询问与扩血管药物输液滴速有关，降低滴速后症状缓解。加巴曲酶组 1 例患者在第二次应用巴曲酶时误用10BU，导致泌尿系出血，停药 3 天后自动恢复正常。余无其他不良反应。 
3 讨 论
突发性聋作为耳鼻咽喉头颈外科急症，虽然定义 72小时，但临床上多有所延伸。根据听力损伤程度和频率分为低频下降型、高频下降型、平坦下降型和全聋型（含极重度聋）。低频下降型疗效最好，平坦下降型次之，高频下降型和全聋型效果不佳。全聋型是指所有频率听力均下降，250-8000Hz平均听阈≥81dB HL，发病机制多为内耳血管栓塞或血栓形成[6-8]。治疗方案：①降低纤维蛋白原药物（巴曲酶）；②糖皮质激素；③改善内耳微循环药物（如银杏叶提取物等）[5]。早期联合用药效果较好。 巴曲酶注射液治疗突发性聋，已经得到耳鼻咽喉头颈外科广大临床工作者青睐。作用机制可能是：①分解血纤维蛋白原，抑制血栓形成；②促进内皮细胞释放组织纤溶原激活剂，增加活性纤维蛋白溶酶，活化 C蛋白，从而增强血栓部位的纤溶活性，发挥抗凝、溶栓的效果；③降低血浆和血液粘稠度，抑制红细胞凝集及沉降，增强红细胞的血管通透及变形能力，降低血管阻力以及改善微循环，减少或修复血管纹内皮细胞损伤，清除自由基、抗氧化、保护神经元等[9,10]。从而消除耳内水肿，减轻耳蜗毛细胞的进一步损伤，改善内耳神经组织细胞缺血缺氧，促进听觉功能的恢复。有研究证实[11,12]突聋患者的纤维蛋白原水平、红细胞聚集水平及血粘稠度明显高于正常水平，脱纤维蛋白原治疗非常有效。与能量合剂、丹参川芎嗪、甲钴胺、前列地尔注射液、糖皮质激素、注射用鼠神经生长因子等联合用药，有协同作用，可以改善患者血流变中的高凝状态，提高听力。巴曲酶注射液在治疗过程中，仍可导致不良反应，陈中兰[13]报道 12例，例如注射部位疼痛、皮下出血、恶心、寒战、呼吸困难等，一般不需处理，抗过敏或停药后自行恢复。但特别要注意监测凝血系列，观察出血倾向。我们遇到 1例血尿患者，原因是第二次应用巴曲酶时误用 10BU，导致泌尿系出血，该例患者为本院护士，符合全聋型突聋，常规治疗治疗 10天无效后经北京同仁医院会诊，自行购买巴曲酶应用，初始剂量 10BU，隔日应用时恰逢周日，出现交接班失误，再次应用 10BU，导致血尿，停药 3天后自动恢复正常，应引以为戒，但应用 3次巴曲酶后听力完全恢复正常。另外，我们发现 60岁以上老年患者，特别是既往有糖尿病、冠心病、脑梗病史者，2天内血中纤维蛋白原量难以恢复至 1.0g/L，需要继续等待 1-2天方可继续用药。应用巴曲酶注射液初期（2015年 10月前）我们一般使用 3次为一疗程，老年患者、伴有全身内科疾病者应根据病情适当减少使用次数，后期我们应用 5次一疗程。另外由于治疗时间较长，需监测肝肾功能以避免继发药物性器官损害。
突发性聋诊断和治疗指南（2015）指出，巴曲酶联合用药治疗全聋型突发性聋有效率为 78.31%。刘苏福[9]等报道了巴曲酶治疗难治性中重度突发性聋有效率 77.3%。巴曲酶治疗各型突发性聋有效率齐佳 89.8%[14]，罗玉鸿 83.3%[15]，金志鑫 82.81%[16]，平均 85%以上。巴曲酶治疗各型突聋有效率高于全聋型，可能与统计资料中观察例数较少、选择病例、包含各型突发性聋等有关。常规治疗无效后继续治疗全聋型突发性聋加巴曲酶组 50例中，总有效率达 66%，虽低于早期应用巴曲酶的有效率78.31%，但明显高于不加巴曲酶的常规组 41.7%。同时也说明突发性聋常规治疗无效后继续治疗之必要。由外院转诊我院 37例患者的治疗方案虽与我院常规方案有所不同，但大同小异，可能对第二疗程治疗效果有所影响，未予统计，实属不足。耳鸣眩晕等伴随症状亦有所减轻，未做统计。 已有多项研究表明，巴曲酶注射液联合其他活血药物，如丹参川芎嗪[17]、银杏达莫[18]、舒血宁[19]等，具有良好协同促进作用，时间越早治疗效果越好。对于常规治疗一个疗程后无效的突发性聋患者，有继续治疗的主观愿望，并且治疗期间无其他不良反应，无严重的内科疾病，应尽早规范联合应用巴曲酶注射液，且边治疗边观察，仍然会使许多患者恢复部分或全部听力，减轻耳鸣、眩晕、耳闷胀及头痛等症状，提高生活质量。
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