“低纤维蛋白血症”?

案例

  一名突发性耳聋患者反馈其凝血常规结果很奇怪，纤维蛋白原FIB很低，而PT和APTT正常，一般低纤维蛋白血症患者总会有出血倾向，PT和APTT也是凝固法，反应到后段还是需要用到FIB，理论上总会延长，该患者随访凝血结果如下：

表1：凝血常规结果

首先考虑是否为实验室结果问题，重新采血复查结果类似，当天质控良好，其他样本结果正常；性状方面，样本没有凝固，溶血乳糜等情况；排除以上结果影响因素后确认该结果是准确的，那么下一步需要对此类Fib/TT结果异常的病理性可能因素进行分析，一般来说有以下几种情况：
1、溶栓治疗影响
2、DIC
3、药物影响
4、低纤维蛋白原血症或者异常纤维蛋白原血症

查看患者临床信息，没有做溶栓方面的治疗，也没有DIC的情况，只是一名体征正常的突发性耳聋患者，该患者本身也没有肝脏方面的疾病，怀疑可能是药物或者低纤维蛋白原血症以及异常纤维蛋白原血症。

随后整理出实验室同科室的患者结果，发现不止该患者一例出现此情况，五官科有一定比例的患者均会出现此情况，纤维蛋白原FIB低，TT高，PT和APTT均正常的情况，此类患者均未出现出血倾向，考虑其为同一科室的，可能会存在同样的治疗手段，查看此类患者，发现均使用了巴曲酶药物，查阅文献发现巴曲酶是通过分解纤维蛋白原，抑制血栓形成，从而改进内耳循环来治疗突发性耳聋。

而使用巴曲酶以后，随着纤维蛋白原被分解，PT和APTT并不是完全没有影响的，以下为文献中巴曲酶用药一段时间以后随访结果，可以看出用药后第2天左右，PT和APTT有所延长，而到第4天，FIB仍然低于1g/L，但PT和APTT恢复正常，再过一段时间均恢复正常。

    由此可以看出首先使用巴曲酶一段时间后，会出现FIB偏低而PT和APTT正常的情况，所以科室一部分患者的结果是可能发生的；其次此类患者还是有出血可能性的，用药后2天左右有出血可能，长期用药会消耗纤维蛋白原，出血风险较大。

  讨论

巴曲酶为蛇毒血凝酶的一种，血凝酶分为巴曲酶和凝血酶（例如白眉蛇毒血凝酶），这两者有一定的同源性，但是其作用机理不一样。

巴曲酶可以使纤维蛋白原Aa链上的Arg16-Gly17处降解，释放出纤维蛋白肽A，生成不稳定的可溶性的纤维蛋白I单体，在血管破损处的可溶性纤维蛋白I单体聚合成纤维蛋白I多聚体，纤维蛋白I多聚体可以促进血管破损处的血小板聚集，加速血小板止血栓的形成，并在血管破损处生理性二期止血过程中形成的凝血酶作用下纤维蛋白I降解释放出纤维蛋白肽B，从而生成可溶性纤维蛋白II单体，后者在XIIIa和CA²⁺的作用下，形成交联的纤维蛋白丝，交联成网状，达成凝血过程。所以巴曲酶确实降解了纤维蛋白原，但是其形成了纤维蛋白单体还是可以正常走完凝血流程的，直到其消耗的纤维蛋白原太多，才会生成不了足量的纤维蛋白单体，使得PT和APTT延长。由于患者体内生成FIB没有问题，所以停药后一段时间，其结果恢复正常。

而另一种蛇毒类凝血酶只水解纤维蛋白原Aα(Bβ)链，释放纤维蛋白肽A（B），同时生成可溶性的纤维蛋白I单体，后者在血管破损处聚合为纤维蛋白I多聚体，从而促使血小板聚集，达到初步止血的作用。由于蛇毒类凝血酶水解纤维蛋白原时，血液流动学分析显示其优先释放纤维蛋白肽B，经过一段时间后再释放纤维蛋白肽A，失去纤维蛋白肽B的纤维蛋白释放纤维蛋白肽A时速读降低，此时Aα链形成的纤维蛋白凝块不稳定，易于被纤溶系统溶解，因而不具有血栓形成的危险，是一种高效、安全的酶类止血药。

  总结

当我们遇到纤维蛋白偏低时，需要多方向分析原因，借用303医院陈要朋老师课件的一张图，我们首先需要分析FIB是生成减少还是消耗，并结合其他实验室指标如肝功能或炎症因子，以及患者背景，用药情况，综合分析可能情况，在保证实验室结果的基础上给到临床一个可信的分析。

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