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纤维蛋白原（FIB）是由肝脏合成的血浆糖蛋白，相对分子质量约340KD，半衰期3～5 d，正常血浆浓为2.0～4.5 g/L。它是凝血酶、血纤维蛋白溶酶、活化凝血因子FXIII（FXIII）的底物，是血凝块形成过程的关键蛋白。  组织损伤后，纤维蛋白原被凝血酶激活分解为可溶性的纤维蛋白单体，这些单体形成网状结构捕获红细胞进而形成血凝块；纤维蛋白多聚体被活化FXIII交联，能改善血凝块强度，防止组织纤维蛋白解； （1）FIB是人体凝血系统的“中心蛋白质” 纤维蛋白原也能结合血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体促进血小板聚集，进一步促进交联和血凝块的稳定。因此，纤维蛋白原是血凝块形成、扩大和增强过程中的一个重要成分和底物。 （2）FIB促进血小板聚集 人体内纤维蛋白原降低分为遗传性及获得性，前者较少见，出血症状常不明显；后者可见于多种疾病，如严重肝病、弥散性血管内凝血（DIC）、产后大出血、大手术、外伤出血等，严重威胁着医疗安全。 包括遗传性低纤维蛋白原血症与异常纤维蛋白原血症。低纤是常染色体显性遗传，主要考虑纤维蛋白原量的缺陷。而异纤症是基因突变所致，该突变不会影响纤维蛋白原的合成、组装和分泌，但会导致纤维蛋白原肽A（FpA）释放缺陷和纤维蛋白聚集严重受损。实验室表现为Fg:Ag正常，而Fg:C降低，临床上可致出血或血栓。 主要是合成减少与消耗增多。临床上常见的各种原因引起的肝坏死、慢性肝病晚期 、肝硬化等会导致FIB合成减少。FIB减低也见于大出血流失、纤溶亢进消耗增加、稀释性凝血病和药物相关。 DIC时多伴有纤维蛋白原减少。但由于纤维蛋白原是一种急性时相反应蛋白，在慢性、亚急性DIC甚至急性DIC早期,其含量能正常或接近正常,甚至升高。尤其是在妊娠晚期、转移性肿瘤、某些手术伴DIC患者中,由于基础疾病的应激反应,纤维蛋白原的含量可处于较高的水平。随着DIC病情的进展(DIC中、后期),凝血过程逐渐减弱,而纤溶亢进渐趋明显,从而使纤溶酶原激活成纤溶酶,一旦纤溶酶大量形成,即能使纤维蛋白甚至纤维蛋白原发生水解,严重者可极度减少甚至完全消失。当FIB低于1.5g/L或进行性下降。 验表明在冠状动脉搭桥术前预防性补充纤维蛋白原，术后出血减少32%，且没有任何高凝迹象。 纤维蛋白原是血液循环中浓度最高的血浆凝血因子，在血液流失后，由于容量补充导致的血液稀释、血凝块形成所致的纤维蛋白原消耗，常会出现低纤维蛋白原血症； 外伤及手术患者中常习惯性输注血浆，而最新研究表明，除外外伤，多数临床适应证中，血浆并不能使患者获益。一些研究报告还显示，血浆可能增加输注相关的致病率。最近一项关于在创伤和手术中利用血浆或纤维蛋白原浓缩物替代治疗的研究，从出血、输血要求和纤维蛋白原水平三个方面，评估了血浆和纤维蛋白原浓缩物的效果，发现血浆疗效不一，在使用血浆治疗患者中28%有所改善，22%恶化，对非大出血或手术患者，死亡率增加20%；而使用纤维蛋白原浓缩物的患者70%预后改善。因此，输血相关的循环超负荷和补充纤维蛋白原水平的不稳定性阻止血浆成为一种高效疗法。 ➤邦亭主要成分是从长白山白眉蝮蛇冻干蛇毒中提取分离得到的血凝酶，主要用于需减少流血或止血的各种医疗情况，如外科和妇产科等临床科室。目前开发的蛇毒类血凝酶属于丝氨酸蛋白酶，可促进FIB的凝固，蛇毒血凝酶能水解FIBAɑ链，只形成纤维蛋白单体，无法相互交联，被网状内皮系统所清除从而降低FIB水平。该药物持续消耗FIB，导致血浆FIB水平降低，呈时间与剂量依赖性。常见的蛇毒血凝酶，如速乐涓术前或术后预防用药均易引起伤口渗血或出血及FIB降低。 ➤培门冬酶属于新型门冬酰胺酶制剂，可导致患者出现凝血功能异常，作用机制为培门冬酶可使肝脏蛋白合成功能降低导致凝血因子合成出现障碍，从而使FIB降低。 ➤巴曲酶是耳鼻喉科，血管外科等多科室的常用药物，它是从蛇毒中提取的降纤制剂，能促进纤维蛋白原降解生成纤维蛋白单体。本药在完整无损的血管内不激活ⅩⅢ因子，它促进的纤维蛋白单体形成的复合物易被降解。 2018年《血凝酶在急性出血性疾病中应用的专家共识》指出“长时间应用血凝酶可引起低FIB，建议停药并补充纤维蛋白原”，“不推荐长时间使用血凝酶，连续使用5d以上需监测fib水平，并及时补充FIB。dic患者不推荐应用。 骨折后,患者骨膜血管破裂,破损的组织凝血活性增加,迅速启动内外源凝血系统。其他情况下的严重创伤之后常伴随纤溶激活，急性创伤性凝血病在创伤早期可因严重组织损伤合并低血压导致内源性凝血失衡，血管受损或者凝血酶作用下最终表现为纤维蛋白原快速减少、显著低凝高纤溶状态，防止血块在损伤部位扩大。创伤后的纤溶状态可表现为双相反应，即在创伤刚开始发生的数小时会表现为血块溶解加速，随后的4-11天表现为纤溶的持续抑制。 现行欧洲指南推荐纤维蛋白原＜1.5～2.0 g/L 的创伤患者，纤维蛋白原初始用量为3～4 g，后续按实验室指标重复补充。 体外循环CPB导致凝血障碍的原因主要包括5个方面：1、肝素中和不完全；2、血小板减少和功能低下；3、凝血因子缺乏：非生物材料接触直接破坏凝血因子，血液稀释相对减少凝血因子浓度；4、纤维蛋白溶解亢进；5、低体温导致血小板和各种凝血因子活性受到抑制。因此综上所述，CPB导致凝血活性降低和纤溶系统增强会使心脏手术患者出血风险增加，FIB等凝血因子减低。 2013.1-2014.9安贞医院研究了62名StanfordA型急性主动脉夹层手术患者围术期的凝血变化发现，CPB期间FIB水平会从均值3.9降低到1.4，纤维蛋白原FC治疗后FIB显著提升，但仍低于术前水平。因此，应注重快速和充分的补充FIB，改善患者的凝血功能障碍。 还有研究显示，血浆置换、ECMO也可降低纤维蛋白原等。  |
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