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【案例经过】 周六的中午，窗外的雨稀里哗啦的下个不停；实验室内，一批又一批的标本，一个接一个的危急值报告，忙个不停。这是一个不寻常的周末。这不，刚处理完一个危急值的生化标本，凝血岗的老师对我说：“姐，您过来看一下，有一个凝血标本PT结果从仪器传输过来的是＊号。”于是，我们一起对该例特殊的凝血标本进行了分析，揭开了其背后隐藏的真相。 第一步，查看标本是否合格。只见该标本血浆与血球交界面平整，血量也符合要求，标本确认没有问题。 第二步，查看凝固曲线。PT曲线提示“无凝固”，结果超出仪器检测上限，大于360秒(危急值)。其它的凝血指标，APTT明显延长达85.7秒(危急值)，FIB2.4 g/L，TT19.6秒。综合分析该凝血结果(见下图)：PT爆表、APTT明显延长，以PT的延长更为明显，而FIB、TT正常，符合获得性VK缺乏症（VKDFD）的凝血特点。会是VKDFD吗？如此危急的凝血功能障碍是何原因所致？
第三步，查看患者的历史检查数据。有点失望，该患者在两年内的凝血常规检查只有一次，而且还是10天前的结果，是刚入院时做的凝血筛查（PT15.2秒，APTT26.7秒，FIB3.66 g/L，TT秒17.3），PT只是轻度延长而已！那么，患者突发凝血功能障碍是口服华法林过量了吗？感觉可能性不大，因为口服华法林的患者通常需要定期监测PT/INR。患者入院时其它主要的实验室检查如下： 血常规：白细胞40.14×109/L(危急值)，血红蛋白96g/L，血小板计数343×109/L。 急诊生化：尿素9.7 mmol/L、肌酐141 umol/L、尿酸482 umol/L、钾2.64 mmol/L(危急值)、钠145.5mmol/L、氯110.0 mmol/L、总二氧化碳20.6mmol/L、葡萄糖10.79mmol/L、超敏C反应蛋白83.1mg/L。 肝功能：ALT19U/L、 AST22U/L、TBIL13.04umol/L、DBIL5.79umol/L、TP68g/L 、ALB27.6g/L。 老年患者突发凝血功能障碍，且与前一次结果相差巨大，带着疑问，笔者查阅了患者的病历及用药。患者男，84岁，因气促半天，有咳嗽，有痰，无力咳出，神志不清，呼之不应，急送我院急诊科就诊，拟“肺部感染”收治心血管内科治疗。既往史：患者既往有“冠心病、高血压、脑梗死、左侧肢体二级伤残”病史，规律口服阿托伐他汀降脂、尼莫地平降压、硫酸氢氯吡格雷抗血小板治疗。查看患者的用药医嘱，“注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠”（商品名：舒普深）1.5g/bid映入眼帘！难道是它惹的祸？此外，笔者还发现，患者当天还用了两个单位的蛇毒血凝酶！ 事不宜迟，笔者赶紧与主管医生取得联系，在沟通中得知患者入院后一直使用舒普深抗感染治疗，而今天上午，因发现患者出现皮下瘀斑，所以用了蛇毒血凝酶来止血。笔者告知主管医生，患者“突发”凝血功能障碍可能是VK缺乏所致，极大可能跟舒普深的持续使用有关，建议更换其它抗生素，并立即补充VK，且停止使用蛇毒血凝酶。主管医生接受建议，立即停药，改用注射用头孢他啶抗感染，并马上给予补充维生素K1（VK1）30mg静脉滴注，两个小时之后复查凝血常规PT已明显缩短至37.7秒，APTT45.5秒，FIB2.99 g/L，TT秒19.5秒，VK补充治疗有效！第二天患者继续给予补充VK10mg，两天之后再次复查凝血常规，PT结果14秒，APTT30.9秒，FIB2.07 g/L，TT秒18.7秒，凝血功能已基本恢复正常。 【案例分析】 患者突发凝血功能障碍，PT和APTT明显延长，且以PT的延长为主，PTR（患者PT秒数/PT正常对照值）明显大于APTTR（患者APTT秒数/APTT正常对照值），而FIB和TT正常，符合获得性VKDFD（Acquired vitamin K - dependent clotting factor deficiency）凝血异常的特点。虽未检测维生素K依赖因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ活性，但经补充VK治疗后，凝血功能障碍迅速得到有效纠正，均指向获得性VK缺乏。 患者为何会出现VK缺乏？ 是否跟舒普深的持续使用有关？ 查阅舒普深的使用说明书，【注意事项】提示有出血风险的【警告】：少数患者使用本品治疗后出现了导致凝血障碍的VK缺乏。另外，【药代动力学】提示：老年患者如伴有肾功能障碍和肝功能受损，会导致半衰期延长，药物清除减少和表观分布容积增加[1]。 查阅相关文献，舒普深导致凝血异常的机制主要有：①其分子结构中侧链的N-甲基硫代四氮唑（NMTT）基团能够抑制维生素K氧化还原酶，导致维生素K依赖因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成减少。②NMTT基团能够干扰谷氨酸的代谢，使得维生素K依赖因子合成减少。③维生素K依赖因子不仅来源于肝脏的合成，肠内菌群的合成代谢也是其来源途径之一。头孢哌酮主要经胆汁排泄后进入肠道，而作为一种抗菌素，头孢哌酮导致肠道内正常菌群生长代谢受抑，从而导致VK合成减少[2]。 本案例患者白细胞高达40.14×109/L，感染严重，入院后一直使用舒普深1.5g/bid持续抗感染治疗。患者入院以来不能自主饮食，靠插胃管，鼻饲半流质饮食，输注中/长链脂肪乳维持营养供给。笔者推测84岁老汉出现如此危急的凝血功能障碍可能是因舒普深的持续使用、无法正常饮食、结合患者高龄且肾功能轻度受损，几个因素叠加导致VK摄入不足、合成减少所致。 临床医生发现患者出现皮下瘀斑，因此开具紧急医嘱，用了两单位的蛇毒血凝酶注射液，是否合适呢？一起来了解蛇毒血凝酶的作用机制。 蛇毒血凝酶其中含有类凝血酶和类凝血激酶。类凝血酶在结构和功能与人凝血酶相似，但不同的是，蛇毒类凝血酶只水解纤维蛋白原Aa链，释放出纤维蛋白肽A，但不降解纤维蛋白肽B，所以形成不稳定的可溶性纤维蛋白I单体，不稳定可溶性纤维蛋白I单体聚合成纤维蛋白I多聚体，但血凝酶无法激活因子ⅩⅢ，因此只能形成不稳定的纤维蛋白凝块，达到暂时止血的目的。同时由于纤维蛋白凝块不稳定，易被纤溶系统溶解，因此不具有血栓形成的风险。由于蛇毒血凝酶通过水解纤维蛋白原Aa链发挥止血作用，长期足量应用会持续消耗纤维蛋白原，考虑除一次大剂量可致血液中纤维蛋白原下降外，可能还有长期用药剂量累积效应。导致血浆纤维蛋白原浓度降低，此时原有的出血可能会加重或出现其他部位出血[3]。 再说回我们的案例，患者凝血功能障碍系VK缺乏所致，假如没有及时给予补充VK治疗，而是持续使用蛇毒血凝酶来止血，那么，患者的纤维蛋白原可能会逐渐降低，加上患者一直在抗血小板治疗，其后果的严重性不敢想象… 本例VKDFD在临床上并不少见，在应用药物治疗过程中发生了非本身疾病所致的凝血功能障碍，往往也是临床医生容易忽略的问题。除头孢哌酮外，同样具有NMTT基团的头孢菌素还有头孢孟多、头孢美唑等，在临床使用时同样需要关注对凝血功能的影响。建议临床在持续使用这些药物时，应秉持且用且监测的原则，特别是老年人及无法正常饮食患者，应注意定期监测凝血常规，警惕因VK缺乏而导致凝血异常。 本案例，不仅给检验人，也给临床医生一个重要提示，每一个异常检验结果的背后，都有着具体的事实支撑。只有努力提高自身的医学专业水平，获取更多的知识与经验，在检验与临床之间搭建起沟通的桥梁，才能更好地了解隐藏在异常数据背后的真相！ 审稿：宋鉴清 编辑：李素杰
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