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纤维蛋白原(Fbg)是一种由肝脏合成的具有重要凝血功能的蛋白质，是纤维蛋白的前体[1]。Fbg即是凝血因子Ⅰ，是血浆中含量最高的凝血因子，是凝血级联反应最后环节的凝血因子。它是凝血酶、凝血因子XIIIa、纤溶酶的作用底物，其重要性不言而喻。 纤维蛋白原减低见于：①原发性纤维蛋白原减少或结构异常：低或无纤维蛋白原血症、异常纤维蛋白原血症。②继发性纤维蛋白原减少：DIC晚期、纤溶亢进、重症肝炎、肝硬化等[2]。值得引起临床重视的是，各种药物作用引起的获得性低纤维蛋白原血症并不少见[3-4]。不久前，笔者遇到了一个蹊跷的低纤案例，到底是何原因所致呢？ 患者女，48岁，因“外伤致头颈部疼痛，四肢瘫痪6小时”到我院急诊就诊，急诊予查头颅、全脊柱CT。颅脑、颈部、腰椎CT诊断：1.颅脑CT平扫颅内未见异常。2.顶部头皮组织肿胀。3.双侧上颌窦及筛窦炎。4.鼻咽顶后壁稍增厚。5.颈1右侧附件透亮线。6.颈7左侧横突骨折。7.颈椎退行性病变（考虑颈6 /7椎间盘病损）。8.颈6椎体向前滑脱。9.腰3-5椎体骨质增生。10.腰4/5椎间盘轻度膨出。 患者拟“颈椎脱位并不完全性截瘫”收治骨科治疗。既往史：患者自诉既往体健，否认“冠心病、糖尿病、高血压病”等基础疾病史；否认“肝炎、肺结核、伤害” 等传染病史；否认手术史、外伤史、输血史及过敏史。 患者入院后给予告知病重，颈托外固定、心电监护、中流量吸氧；予颅骨牵引，激素冲击、脱水治疗、止血、镇痛、护胃等对症处理。入院后主要的实验室检查结果如下： 血常规：WBC 9.67↑×109/L，HGB 89↓g/L，PLT 206×109/L。 凝血常规：PT 12.1秒，APTT 23.1秒，Fbg 1.99↓g/L，TT 17.2秒。 生化：ALT 10U/L、AST 15U/L、TBIL 11.76umol/L、DBIL 4.63umol/L、TP 64.9↓g/L、ALB 40.6g/L、BUN 6.59mmol/L、CRE 54umol/L、UA 256umol/L、K 3.38↓mmol/L、Na 137.9mmol/L、CL 103.8 mmol/L、TCO220.7↓mmol/L、GLU 6.96↑mmol/L、CRP 83.1↑mg/L。 蹊跷的是，患者住院后Fbg水平呈进行性下降变化，30日Fbg结果1.49↓g/L，12月4日Fbg只有0.54↓↓g/L，已触发“低Fbg危急值”警告（本实验室Fbg危急值<1 g/L），是患者病情恶化？还是有其它原因？11月29日到12月4日的凝血结果如下图（1号到3号没查凝血常规）：
带着疑惑，笔者于12月4日上午电告危急值的同时，向主管医生了解该患者的病情。在沟通中得知，患者在入院后持续给予注射用白眉蛇毒血凝酶止血治疗。 笔者告知主管医生，患者纤维蛋白原的进行性下降极大可能跟白眉蛇毒血凝酶的持续使用有关，建议停用蛇毒血凝酶，补充冷沉淀(我院没有纯Fbg制剂)，考虑患者PT轻度延长可能与抗生素使用有关，建议补充VK1，以纠正延长的PT。 主管医生接受建议，立即停止使用白眉蛇毒血凝酶，并于12月5日和12月6日分别给予补充冷沉淀12个单位和8个单位，12月8日输注血浆500毫升。 12月6日复查凝血常规，患者Fbg由0.48g/L上升至1.32g/L，8日再次复查，FIB上升至1.63g/L，9日Fbg已达2.23g/L，已恢复正常水平。该患者Fbg的变化趋势图如下：
备注：11月28日到12月3日每天使用白眉蛇毒血凝酶注射液2个单位； 12月5日给予补充冷沉淀12个单位，12月6日补充冷沉淀8个单位； 12月8日输注500ml血浆。 蛇毒类凝血酶属胰蛋白酶家族的丝氨酸蛋白酶，具有精氨酸酯酶和酰胺酶活性。体外可直接水解纤维蛋白原为纤维蛋白而不需要其他凝血因子参与，体内不激活凝血因子XIII，形成的纤维蛋白凝块不稳定易于被纤溶系统溶解，不影响血小板的激活和释放，不具有血栓形成危险[5]。注射用白眉蛇毒血凝酶是目前临床常用的蛇毒类凝血酶制剂之一，是含有类凝血酶和类凝血激酶的复合制剂。 血流动力学分析显示，白眉蛇毒血凝酶的类凝血酶作用纤维蛋白原优先释放纤维蛋白肽Ｂ，经过一段延滞期后才是纤维蛋白肽Ａ的释放。失去了纤维蛋白肽Ｂ的纤维蛋白，其释放纤维蛋白肽Ａ的速度降低，从而影响纤维蛋白单体的聚合，使形成的凝块更为脆弱[6]。不稳定的纤维蛋白凝块，只能达到暂时止血的目的，由于易被纤溶系统溶解，长期足量使用会持续消耗纤维蛋白原，从而导致血浆纤维蛋白原浓度降低。 有学者研究表明[7]，老年、女性、白蛋白低、用药天数长、累积剂量大更容易发生蛇毒血凝酶导致的低纤维蛋白原血症。本案例患者，从11月28日入院至12月3日，每天使用白眉蛇毒血凝酶2个单位（1单位静脉注射+1单位肌肉注射）进行止血治疗，用药天数共6天，累计用药共12个单位。 纤维蛋白原水平从入院后首检的1.99g/L一直往下降，4日触发“低Fbg危急值”警告！在停药并输注冷沉淀及血浆后，Fbg水平逐渐上升，凝血功能恢复正常，故考虑患者发生的“低纤维蛋白原血症”事件为白眉蛇毒血凝酶导致的不良反应。笔者推测其导致药物不良反应的发生跟女性患者的用药天数较长、累积剂量较大等因素有关。 蛇毒血凝酶本身是止血药又可能导致出血的特殊性需要得到临床医生高度重视，以避免发生严重不良反应，甚至危及患者生命。临床上使用蛇毒血凝酶类药物的时候需要严格把握适应症，年龄、用药天数、用药剂量、白蛋白降低、血小板减低均是患者容易出现低纤维蛋白原血症的影响因素。 该药使用前需评估凝血功能和Fbg水平，使用过程中需注意，并严密观察Fbg水平变化，尽可能地规避该药物导致低纤维蛋白原血症和出血的风险，确保患者用药安全，规避不良事件的发生。 本案例，因我院没有纯Fbg制剂，患者使用冷沉淀补充提升纤维蛋白原水平，获得了不错的治疗效果。冷沉淀凝血因子是采用特定的方法将保存期内的新鲜冰冻血浆在１℃～６℃ 融化后，分离出大部分血浆，并将剩余的冷不溶解物质在１ｈ内速冻呈固态的成分血[8]。 冷沉淀主要含有丰富的Ⅷ因子、纤维蛋白原、血管性血友病因子(vWF)、纤维结合蛋白及因子XIII。1个单位冷沉淀一般可提高成年人纤维蛋白原50～100mg /L，除用于遗传性及获得性纤维蛋白原缺乏症的替代治疗外，还可用于血友病甲、血管性血友病、因子XIII缺乏的替代治疗。 本案例提示我们，检验与临床的沟通十分重要且必要，只有加强沟通，才能更好的帮助临床去解读检验报告，更好的为患者的健康保驾护航。 参考文献 [1] 王学锋,吴竞生, 胡豫,等.临床出血与血栓性疾病[M].第1版.北京: 人民卫生出版社, 2018:29. [2] 罗春丽．临床检验基础[M]．第3版．北京：人民卫生出版社，2010：82. [3] 翁舜龙，王荣侃，卢志军. 1例白眉蛇毒血凝酶致纤维蛋白原严重降低的病例分析[J].海峡药学, 2020, 32(4): 196-198. [4] 齐晓涟,杨迦雯.丙戊酸引起癫痫患者纤维蛋白原减少的相关因素分析[J].中国药房, 2018, 29(11):1550-1554. [5] 崔亮亮，孙东，石皎，等．不同蛇毒类凝血酶制剂对纤维蛋白原的作用[J].药物生物技术，2014，21(1):53～56. [6] 黄仲义．白眉蛇毒血凝酶与血凝酶的对比[J].中国新药与临床杂志，2005,24(7):585-587. [7] 廖秋芳．蛇毒类血凝酶对血小板减少患者纤维蛋白原的影响及多因素分析[D].南昌大学，2021:1-40. [8] 全血及成分血质量要求ＧＢ１８４６９⁃２０１２． END 说明：本文为原创投稿，不代表检验医学新媒体观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。 近期直播推荐 编辑：徐少卿 审校：陈雪礼 |
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