谈一谈蛇毒血凝酶对凝血的影响

    搞凝血检验的同行常遇到因应用蛇毒血凝酶导致低纤维蛋白原血症的病例，可能因为本院用这类药的比较少，我目前还没遇到过。不过对这个话题比较有兴趣，查了些资料来探讨一下。

以下是网上资料里展示的其中一种血凝酶的作用机制：

第一张图表明，正常凝血途径中凝血酶可促使纤维蛋白原脱掉A、B两个肽，且活化XIII因子，从而生成稳固的交联纤维蛋白；而蛇毒血凝酶可让纤维蛋白原只脱A肽，且不能活化XIII因子，因此只会形成可溶性的纤维蛋白单体及多聚体，当血管发生破损时，有助于与粘附、聚集的血小板共同形成栓子。可能考虑到这种止血作用还不够强，又加入了微量的活化X因子，促使生成少量凝血酶，从而形成一定量交联纤维蛋白。因此可以推测，血凝酶如果过量或长期应用，的确可能消耗过多纤维蛋白原，造成低纤维蛋白原血症。

从第二张图来看，正常情况下，血凝酶似乎反而是对纤溶有多方面的促进作用，那么如果没有加入活化X因子，这看起来也像是种抗凝药啊，有意思的是，的确有一种与蛇毒血凝酶相似（同一种下的亚种）的去纤酶，主要发挥去纤维蛋白原作用，常用于缺血性疾病改善微循环障碍，文献如下：

    所以总的来看，蛇毒凝血酶的止血应用可能更适合局部、短期，如果全身给药或长期应用存在一些不确定性（严重出血或血栓的副反应均有报道），在该药的说明书中也提示不适合用于凝血成分缺乏所致凝血障碍及DIC等消耗性凝血病，而主要用于围手术期的止血，明显是一种只能“锦上添花”，不能“雪中送炭”的止血药啊。想起曾参与过一次该类药用于骨科手术的临床药物试验，临床主任的看法是，骨科手术主要怕的是血栓，止血的要求不高。嗯，有点尴尬。

回到实验诊断上来，如果有患者长期使用这类药，可能需要跟临床医生沟通，密切监测其凝血功能，出现纤维蛋白原显著降低或纤溶指标显著升高时，要考虑停药。不过当蛇毒血凝酶导致纤维蛋白原水平很低时，往往同时存在大量可溶性纤维蛋白单体及多聚体，不一定立刻存在出血风险，所以是否需要马上补充纤维蛋白原，要结合患者临床表现及其他检查（如纤维蛋白单体、D-二聚体）综合判断。

（个人观点，欢迎讨论）